Este es un escenario de complejidad clínica y ética, que nos obliga a balancear el principio de beneficencia (la necesidad de resolver una patología biliar que, para un paciente a los 78 años operado en un hospital con profesionales expertos en esa cirugía, no conlleva un riesgo elevado de complicaciones graves) con el respeto por la autonomía de un paciente cuya capacidad de decisión se encuentra en una zona gris.
Desde la óptica quirúrgica, la indicación de una colecistectomía en este paciente no responde tanto a prevención sino como tratamiento de una patología inflamatoria que se está tornando recurrente, y que además de alterar la calidad de vida puede incluso presagiar un evento mayor que determine una internación y un procedimiento de urgencia. O sea, es prevención, pero de daños mayores.
Por otra parte, una colecistectomía laparoscópica en manos de cirujanos con experiencia tiene una tasa muy alta de eficacia con complicaciones mayores de menos del 2 por mil de casos operados. La recuperación en pacientes mayores sin fragilidad física es buena, y el alta hospitalaria se logra en casi todos los casos a las 24 horas.
En un paciente de 78 años, una colecistitis aguda, una colangitis o una pancreatitis biliar tienen una morbimortalidad significativamente mayor que una cirugía electiva.
La cirugía programada permite optimizar al paciente, realizar una evaluación preanestésica a conciencia y asegurar un posoperatorio sin mayores incidentes. Intervenir de forma electiva es la mejor manera de proteger la reserva cognitiva que aún conserva. La internación es programada y breve, lo que disminuye también todos los cuadros de desorientación intrahospitalaria en esta población.
El manejo del consentimiento informado en pacientes con deterioro cognitivo es uno de los desafíos más delicados de la bioética. Requiere un delicado equilibrio entre el respeto a la autonomía residual del paciente y el deber de protección del equipo de salud. Es en estos casos donde asume un papel crítico el cuidador o representante.
El cuidador debe intentar decidir lo que el paciente decidiría si recuperara la lucidez por un momento. Si el paciente manifiesta una oposición persistente, el equipo médico y el cuidador deben revaluar la proporcionalidad del tratamiento, a menos que se trate de una urgencia con riesgo inminente.
En este escenario, el equipo de salud trasciende su función técnica para actuar como un mediador ético y clínico. Su papel consiste en liderar la toma de decisiones compartida que proteja al paciente del ensañamiento terapéutico, al mismo tiempo que atenúa la carga emocional del cuidador para evitar que la decisión sea un foco de culpa o conflicto. Finalmente, el equipo debe garantizar la seguridad jurídica y ética del acto médico mediante una documentación rigurosa en la historia clínica.
El imperativo ético aquí es la protección. Si el paciente no puede garantizar su propia seguridad a largo plazo debido a su incapacidad para comprender el riesgo de la progresión de la enfermedad biliar, el equipo médico y la familia deben actuar de manera coordinada.
El diagnóstico de “deterioro cognitivo leve” no invalida automáticamente la autonomía, pero en este caso el paciente tiene dificultades para procesar y retener la información necesaria para un consentimiento informado válido. Para que un consentimiento sea válido, el paciente debe demostrar cuatro habilidades:
- Comprensión: entender los hechos relevantes del diagnóstico y tratamiento.
- Apreciación: reconocer cómo esa información se aplica a su propia situación.
- Razonamiento: poder comparar opciones y prever consecuencias.
- Expresión de una elección: mantener una decisión consistente en el tiempo.
Cuando se determina que el paciente no tiene capacidad suficiente para consentir, se activa el consentimiento por representación o sustitución. El orden de prelación suele estar definido por la legislación local (en la Argentina, por la Ley 26529 y el Código Civil y Comercial):
- Directivas Anticipadas: si existen, son la prioridad absoluta.
- Representante Legal /Apoderado: persona designada previamente por el paciente.
- Cónyuge o conviviente.
- Familiares directos (hijos, padres, hermanos).
Las Directivas Anticipadas (DDAA) son herramientas muy útiles para evitar situaciones como esta, ya que constituyen una herramienta fundamental para garantizar la autonomía extendida del paciente, permitiendo que sus valores y decisiones sobre el cuidado de su salud trasciendan en el tiempo, incluso ante la pérdida de capacidad. Su principal ventaja radica en la eliminación de la incertidumbre para el equipo médico, al transformar la interpretación subjetiva en una ejecución de voluntad fehaciente, y en el significativo alivio de la carga emocional y moral para la familia. Por ende, previenen conflictos éticos y culpas posteriores en los familiares.
Resumen del dilema ético en la toma de decisiones quirúrgicas en un paciente con deterioro cognitivo leve:
