Consentimiento por etapas: si el paciente no puede decidir hoy, y la cirugía no es urgente, se puede posponer la decisión una semana para revaluar la consistencia de su discurso.
Con el fin de discernir o colaborar con la toma de una desicion se puede derivar al paciente a una Valoración Geriátrica Integral (VGI) que permitiria desglosar si la confusión del paciente es un rasgo estable del DCL o si existen factores reversibles que puedan estar influyendo en ella. En la VGI se evalúan 4 esferas:
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Esfera clínica y cognitiva
Detección de delirium superpuesto: es vital descartar que el dolor abdominal crónico o una infección urinaria silente estén causando fluctuaciones en su estado mental. Un paciente con un cuadro confusional agudo no tiene capacidad decisional transitoria, mientras que un un paciente con DCL, sí puede tenerla.
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Esfera funcional
Determinar si el paciente mantiene sus Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD). Si el hombre aún maneja su propio dinero o medicación en Buenos Aires, invalidar su decisión quirúrgica basándose solo en que repite preguntas sería una inconsistencia clínica y una vulneración de sus derechos.
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Esfera afectiva y social
Screening de depresión: el temor a la cirugía podría ser una manifestación de un cuadro depresivo reactivo al diagnóstico de DCL. La depresión altera la apreciación del beneficio, lo cual afecta directamente la calidad de su consentimiento.
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Dinámica familiar
La VGI permite evaluar la sobrecarga de la hija. Muchas veces, el deseo de avanzar con la operación responde más a la ansiedad del cuidador por evitar una emergencia futura que a una necesidad clínica inmediata.
Impacto en el límite de la autonomía
Una vez realizada la VGI, el equipo médico tendrá un panorama claro:
- Si la VGI muestra fragilidad leve y funciones ejecutivas conservadas: se debe respetar la voluntad del paciente (incluso su rechazo), trabajando en sesiones de información repetidas.
- Si la VGI revela un deterioro moderado con pérdida de juicio crítico: la autonomía se ve limitada y la figura de la hija cobra relevancia, pero siempre bajo el criterio del “mayor beneficio para el paciente”y no por mera conveniencia.
Conclusión del abordaje: la VGI transforma una discusión de opiniones entre la hija y el médico en una estrategia basada en la evidencia. Le devuelve al paciente su derecho a ser evaluado como un sujeto complejo y no solo como un anciano confundido. La autonomía del paciente con un DCL es una autonomía vulnerable, pero real. Priorizar su voz implica aceptar que tiene derecho a dudar y a sentir temor. Mientras el paciente pueda comunicar una preferencia que no sea manifiestamente irracional o suicida, su negativa o su pedido de tiempo debe ser respetado por sobre el deseo de eficacia de la familia o del sistema médico.