INTRODUCCIÓN
Los efectores de un sistema de salud en época de crisis
tienen la responsabilidad de optimizar recursos, insumos y
fortalecer las políticas de salud macro en la medida en que lo
microinstitucional responda a las necesidades de la población
usuaria.
Por otro lado, el conocimiento del contexto y el análisis
interno institucional facilitan un planeamiento estratégico de
políticas sanitarias que permitan la inserción del hospital en
el sistema de salud y el aprovechamiento de los recursos
otorgados por el Estado. Más aún, el análisis de la crisis
pospandemia y nuevas realidades en políticas públicas plantean
necesidades emergentes para dar respuesta desde lo
macroinstitucional y microinstitucional.
En este trabajo se realiza una reflexión sobre la situación
de la salud pública en la actualidad y se proponen
alternativas o acciones de apoyo, explorando el modo de
inserción y compromiso de las instituciones en el sistema de
salud en época de crisis.
SISTEMAS DE SALUD EN CRISIS
Un sistema de salud está constituido por el conjunto de
organizaciones que, en una determinada sociedad, tienen por
misión proveer los servicios de cuidado de la salud que las
personas de dicha sociedad necesitan para mejorar su calidad
de vida1. Los sistemas de salud representan la
organización que se dan las sociedades para cuidar la salud de
su población y constituye la articulación entre 3 componentes:
político (modelo de gestión), económico (modelo de
financiamiento) y técnico (modelo de
atención)2.
De hecho, el sistema de salud argentino obedece a un sistema
mixto que está compuesto esencialmente por tres subsectores
que, de algún modo, expresan los tres modelos de sistemas de
salud que fueron desarrollándose en el mundo: subsector
público (modelo universalista), subsector de obras sociales
(modelo de seguro social) y subsector de prepagos (modelo de
seguros privados)3. El sector de salud argentino,
de este modo, fue conformándose no como un verdadero sistema
donde cada una de las partes constituyentes concurren de forma
armónica para el logro de los objetivos, sino como una
sucesiva incorporación de subsectores que determinaron un
sector altamente fragmentado, desarticulado, intrincado e
ineficiente3.
Históricamente, la crisis sanitaria se ha manifestado en el
mundo en diferentes aspectos fundamentales: financiero, de
racionalización y de legitimación del sector salud; en ellos
están involucrados todos los niveles de gestión del sistema de
salud1.
Para la gestión de estos sistemas se conocen diferentes
niveles con referencia al sustrato donde se debe actuar: 1)
Macrogestión o nivel de propiedad desarrollado por el Estado
(realiza la planificación evaluación y control global del
sistema o sector salud); 2) Mesogestión o nivel de las
conducciones o gerencias (responsable de que se cumpla la
misión establecida por la macrogestión); 3) Microgestión:
nivel operativo conformado por los trabajadores (cuya
responsabilidad es producir los servicios definidos en la
misión) y 4) Nanogestión: nivel emergente de la microgestión
(donde se evidencia la interacción clínica y se debe trabajar
la motivación pues es el nodo de la complejidad del
sistema)4.
La articulación entre los operadores (trabajadores de la
salud) a nivel de la microgestión y la nanogestión, y las
políticas institucionales y de salud pública (mesogestión y
macrogestión) es necesaria para lograr el resultado esperado
del cuidado de la salud dentro de los sistemas complejos con
un nuevo enfoque gerencial de los sistemas
sanitarios5.
Este nuevo enfoque gerencial podría ser útil en el período
pospandemia donde el desafío es aún el restablecimiento de la
provisión de servicios y tratamiento de patologías distintas
del COVID-19, que se vio afectada por un aumento de la
pobreza6.
Esto es así porque, una vez controlada la emergencia
epidemiológica causada por el COVID-19, los sistemas de salud
enfrentaron el desafío de resolver los problemas estructurales
de su diseño dual (contributivo y no contributivo), con
agudización de las inequidades perpetuando un sistema
sanitario deficitario en época de crisis6.
Y es que, en este juego del mercado, el Estado como regente,
las instituciones y los trabajadores son los que terminan
siendo los actores finales del ejercicio del derecho a la
salud de la población con la optimización de recursos en época
de crisis.
Por ello son necesarios el conocimiento y la sensibilización
del concepto de salud pública como un derecho, para
desarrollar capacidades de gestión en todos los servicios de
una institución de salud.
CONCEPTO DE SALUD PÚBLICA
Aunque el concepto de salud pública es muy dinámico e incluye
concepciones y críticas a la definición de la Organización
Panamericana de la Salud (OPS)7, una de las
definiciones más completas de Salud Pública es:
Los preceptos de derecho y enfoque del legado de Ramón
Carrillo en cuanto al concepto de salud pública y la función
de los tipos de medicina en la sociedad siguen aún
vigentes9. Un análisis de Flores en relación con su
legado plantea la medicina como una medicina social en la
salud pública, con aspectos preventivos en atención primaria
para la salud (APS), pero principalmente en la medicina
sanitarista que se relaciona con la pobreza9.
Actualmente, el derecho del paciente sigue siendo agenda
social y política permanente a pesar del tiempo
transcurrido.
Según el Dr. Ramón Carrillo:
…debemos cuidar nuestra salud, ya que no es totalmente
nuestra, sino que pertenece a la familia que formamos y al
Estado…
La concepción social de salud incluye la responsabilidad
individual hacia otros.
…Mi salud no es sólo para mí mismo. Es también un bien para
quienes me rodean...
Esto coloca el debate sobre las concepciones de salud en otra
clave, en otro nivel. Y aporta a la discusión sobre si esta es
medio o fin, o ambos9.
La sociedad cuida a la salud pública como un preciado valor
exigiendo la respuesta del Estado para mantener ese derecho
vigente desde lo individual. El concepto del derecho a la
salud no podrá ser nunca erradicado del individuo dentro de la
sociedad y se hace más fuerte en épocas de crisis.
Más aún, el concepto de salud constituye un perfil
multidisciplinario donde se incluyen ciencia de la
administración, medicina, epidemiología y metodología de la
investigación10. La ciencia de la administración ha
tomado relevancia en salud, porque para mejorar la salud de
las poblaciones se debe contar con recursos bien
administrados. De esta manera, la institución vuelve a formar
una parte importante del rompecabezas del concepto de salud
púbica con referencia a la gestión y utilización de “todos los
medios idóneos” para mejorar la salud de las
poblaciones.
Como actores dentro de un campo de la salud, los
profesionales deben conocer los determinantes sociales y mapas
de vulnerabilidad de los sujetos del cuidado (pacientes) para
contribuir a la equidad y accesibilidad y a fortalecerla en
época de crisis.
La salud pública es el resultado del esfuerzo organizado de
la sociedad, principalmente a través de sus instituciones de
naturaleza pública, para mejorar la salud de las poblaciones
por todos los medios idóneos.8
EL CAMPO DE LA SALUD
La salud de la población es una cuestión política porque los
propios determinantes sociales son sensibles a las
intervenciones políticas en salud11,12.
Existe una tendencia a liberar al Estado de esa
responsabilidad con políticas neoliberales. Esto podría tener
impacto en las políticas de salud pública y generar un campo
diferente en la problemática y respuesta que debe dar el
sistema de salud a nuevos determinantes sociales.
En particular, Crojethovic plantea una equiparación de dos
extremos de tendencia en políticas de salud (por un lado
basada en los derechos y, por otro lado, en la política
neoliberal) y ambos sistemas extremos conducen a problemas que
se deben abordar en cada realidad y momento
determinado12.
El derecho de las poblaciones vulnerables a la salud desde la
política social se infiltra en las instituciones de manera
cotidiana a través del análisis de los determinantes sociales
en salud pública. La calidad de atención tiene un eje en la
accesibilidad y equidad que implica la socialización y no
estigmatización de poblaciones vulnerables (entre ellos:
adultos mayores, personas con problemas de consumo y
violencia, personas con diversidad de género, etc.).
El rechazo del sistema de salud a las personas con problemas
de violencia y consumo problemático produce falta de
accesibilidad a los servicios de salud en época de crisis,
vulnerando muchos derechos13. Incluso el alcohol y
la violencia de género requieren un trabajo mucho más
específico, con foco en grupos de ayuda y profesionales
altamente preparados para abordar esta
problemática14. Más aún, a pesar de todos los
esfuerzos y avances legales que se hicieron en estos tiempos,
todavía existen barreras organizacionales y simbólicas, hasta
en consultorios inclusivos que funcionan en la provincia de
Buenos Aires15.
El respeto por la autonomía, los derechos y las atenciones
con referencia a la salud física y mental de los adultos
mayores debería ser un tema transversal cotidiano que apremie
a las políticas institucionales en cuanto a la implementación
de los recursos y necesidades de esta población.
La hipervulnerabilidad de los adultos mayores a entornos
virtuales probablemente debería ser analizada en profundidad,
cuando se implementan políticas de innovación que utilicen la
tecnología para asignación de turnos, envío de resultados,
etc16. Por otro lado, es una población vulnerable a
colonizaciones por patógenos multirresistentes, requerimiento
de dispositivos médicos, intervenciones quirúrgicas e
internaciones prolongadas. Así, la alta circulación de este
grupo etario podría alterar la flora hospitalaria, las tasas
de multirresistencia y de infecciones de manera
considerable17. La acción del comité de control de
infecciones, programa de lavado de manos, vigilancia de la
multirresistencia, higiene hospitalaria y políticas como el
programa de control de antimicrobianos ha demostrado que
produce ahorros significativos institucionales al disminuir
las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS) de
manera significativa y mejorar la calidad de atención
sanitaria17.
Todas las acciones anteriormente mencionadas requieren un
reconocimiento de la vulnerabilidad implicada y un
ordenamiento con un espacio para la gestión que pueda
facilitar el desarrollo de políticas e intervenciones para
sostener un sistema de salud en crisis.
EL ESPACIO PARA LA GESTIÓN
Se necesita un espacio de gestión entre los niveles macro y
lo micro que permita transformar las políticas en acciones y
viceversa. Estas políticas intervienen en los grupos sociales
y generan una demanda que queda así modelada desde “arriba”, o
sea desde la oferta de los servicios, pero a la vez desafía a
la política macro desde territorios desiguales según cada
institución que representa a distintos
micromundos12.
Acá es donde es importante, sobre todo en épocas de crisis,
definir esos micromundos para adoptar las acciones
institucionales necesarias que se ajusten a la realidad
poblacional. Algunos ejemplos de esas acciones o decisiones
institucionales pueden ser: decisión de contar con
medicamentos para realizar quimioprevención de parasitosis
intestinales en niños escolarizados, aumentar la dotación de
elementos para la limpieza y el lavado de manos a fin de
evitar las IACS, la decisión de protocolos de tratamiento y
estudios de vigilancia de portación de bacterias
multirresistentes, programas de políticas de calidad
institucional, aumentar la dotación de turnos, mejorar la
accesibilidad a personas vulnerables, solicitar concursos en
función de tareas abocadas a la APS (atención primaria de la
salud), realizar capacitaciones en metodología de la
investigación y eventos científicos para comunicación
científica, redistribuir el presupuesto y adquirir nuevas
metodologías para las nuevas demandas en salud, entre
otras.
Todas las acciones mencionadas, para ser llevadas a cabo de
manera eficiente, requieren la aplicación de un modelo de
gestión por procesos. Con ella se crea un escenario donde se
produce la interacción de los actores e involucrados en
determinado marco institucional12,18. Se
identifican los responsables de cada proceso relevante para el
cuidado de la salud, se realizan mejoras y esto orienta hacia
la gestión por indicadores y gestión de resultados basados en
la gestión hacia el valor para el paciente18. Para
ello se requiere un proceso de cambio en los procesos de
comunicación, liderazgo y el trabajo en equipo19.
El conjunto de estas medidas genera una gestión hacia la
mejora continua de la calidad asistencial dentro de un sistema
complejo, dinámico, donde los procesos, guías y protocolos
también son actores de las praxis hacia el cuidado de la
salud.
La incorporación de la gestión de riesgos, la coproducción,
los modelos de atención centralizada en las personas y
humanización del cuidado de la salud se pueden articular en la
gestión por procesos para enriquecer el servicio y brindar
desafíos y alternativas de resiliencia ante la crisis
sanitaria20.
Por otro lado, se deben establecer objetivos con metas
cuantificables y disponibles para el personal del hospital,
así como un análisis interno y de contexto con la comunicación
eficiente, preferiblemente utilizando rigor científico,
metodología de la investigación y herramientas de gestión de
la calidad. Así se podría lograr la gestión participativa y
controlar el planeamiento operativo de cada servicio de la
institución que forma parte de la microgestión.
En la medida en que algunas de estas acciones y procesos
estén alineadas hacia objetivos, análisis internos e
indicadores de gestión, se estará realizando un importante
apoyo al sistema de salud en épocas de crisis. La gestión
institucional necesita la realización del planeamiento
estratégico, preferiblemente adquiriendo el modelo adaptativo,
para lograr la adecuación entre contexto y
recursos18.
Es necesario el esfuerzo sistemático de cada organización,
una gestión del cambio hacia la resiliencia organizacional
para poder cumplir con los procesos, el planeamiento y
encontrar esos espacios necesarios para la gestión en cada
contexto y escenario individual.
RESILIENCIA ORGANIZACIONAL
Las organizaciones resilientes son aquellas que no solo
resisten la adversidad, sino que pueden aprender de ellas y
salir fortalecidas21. Estas características
presentes en un sistema de salud les permite afrontar diversas
crisis como desastres ambientales, pandemias o epidemias y
crisis presupuestarias, entre otras.
El modelo heurístico de las organizaciones saludables define
a estas organizaciones como aquellas con capacidad para hacer
esfuerzos sistemáticos, realizar planificaciones y procesos
proactivos de la interacción de los empleados con la
organización. Estos esfuerzos se deben realizar en el plano
individual (tarea asignada, liderazgo y buen ambiente laboral)
y organizacional (estrategias de mejora continua y acciones
colectivas institucionalizadas, evaluación de clima
organizacional)21.
Algunos autores manifiestan que el sistema de salud ha salido
más favorecido luego de la pandemia, mientras que otros
plantean una nueva crisis de un sistema empobrecido y con
nuevas necesidades de enfermedades asociadas a la pobreza y
una nueva pandemia de multirresistencia antimicrobiana y
problemas de salud mental22,23.
En la búsqueda de la resiliencia organizacional, el clima
laboral y el bienestar del personal de salud son un elemento
clave, junto con el liderazgo, la sensibilización y motivación
vocacional (elementos clave de la nanogestión)4,21.
El riesgo y cuidado de los trabajadores de la salud se ha
estudiado en el período pospandemia, donde la exposición
laboral se ha tomado en cuenta. El cuidado hacia el personal
de salud como efector directo de esa salud pública está siendo
hoy tomado en cuenta considerando el pluriempleo, el estrés
laboral y el burnout en épocas de crisis24,26. Sin
embargo, aún no se brindan soluciones inmediatas o políticas
desde lo micro y mucho menos desde lo macro. Se presenta una
visualización de la problemática como acción directa para
poder mejorar un sistema de salud pública en crisis, que
cuenta como recurso de mayor valor el recurso humano, el cual
está sediento de una adecuada gestión de riesgo desde lo
microinstitucional.
Desde la base del cuidado de la salud es indispensable cuidar
a los cuidadores, que constituyen la herramienta indispensable
de la relación cuidador-persona, para el desarrollo de la
empatía y la ciencia de la compasión27. Así, la
nueva política de humanización del cuidado de la salud tiene
como una de las bases el cuidado centrado en la persona, que
también aumenta la calidad de atención y optimiza recursos en
situaciones de crisis28.
HUMANIZACIÓN DEL CUIDADO DE LA SALUD
Si bien uno de los deberes del Estado es ser garante de la
salud y de la recuperación de esta para toda la ciudadanía,
puede no ofrecer siempre y en todo lugar, principalmente por
razones presupuestarias, los mecanismos ni los fondos que
permitan hacer efectivo este derecho para todos los
habitantes.
Cada individuo tiene derecho a un servicio específico, a un
sistema que respete la equidad y la igualdad de oportunidades
para todos.
En el proceso de estructura, proceso y resultado, ejes
básicos de la calidad en un servicio de salud, algunos autores
plantean que el paciente debe ser escuchado a través de todos
los canales de comunicación, más allá de las encuestas de
satisfacción, el buzón de sugerencias, quejas y reclamos con
un solo espectador. Díaz de León y cols. proponen un centro de
escucha coordinado por un tutor no jefe de área con funciones
estrictamente humanitarias y de calidad de atención, a fin de
poder lograr que la atención adquiera un sentido holístico
para quienes aspiran a satisfacer sus necesidades en la
atención29.
Se propone mejorar el proceso en cada evento relacionado con
la salud, mecanismo que es necesario cuando se implementa un
sistema de gestión de la calidad y que puede llegar a mejorar
la humanización y defensa de los derechos del paciente. En ese
proceso se debería respetar la singularidad del paciente,
favorecer la relación interpersonal, convertir el trabajo en
una experiencia de conocimiento mutuo, orientar el cuidado
hacia sus necesidades individuales, aprender a escucharlo,
mantener un buen clima laboral y organizacional y evitar
acciones deshumanizantes cultivando la empatía y la ciencia de
la compasión28.
La autogestión de la salud en pacientes con enfermedades
crónicas debe ser algo considerado por todos los servicios de
una institución hospitalaria y no solo en el área concerniente
a la atención primaria de la salud. Si no se lleva a cabo, la
sobreutilización de los recursos de salud por las personas
ancianas que concurren al hospital puede impactar en las
esferas macro a largo plazo. Como ejemplo se ha demostrado que
los programas de autogestión en enfermedades crónicas en
adultos mayores han logrado durante la pospandemia un mejor
manejo de su enfermedad y cuidado de los recursos de salud
pública30.
Sin embargo, no se debe olvidar que en la mínima expresión de
vulnerabilidad (el individuo) se debe centrar la gestión de
política en salud pública para poder preservar los recursos y
las políticas de salud macro. La sociedad, la institución y
las necesidades del paciente marcan la brújula hacia la
resiliencia en los sistemas de salud.
CONCLUSIÓN
El apoyo al sistema de salud en épocas de crisis requiere la
responsabilidad, capacidad y compromiso de todas las áreas que
involucran a la salud. A partir de la sensibilización del
personal sobre el concepto de salud pública pueden surgir
acciones desde los niveles de microgestión y nanogestión que
optimicen los recursos y puedan contribuir a la resiliencia
organizacional.
La definición de salud pública incluye a la sociedad, y el
papel de la institución es fundamental en la construcción de
ella. Las instituciones deben permitir que la sociedad (tanto
la población como los profesionales de la salud) puedan
definir la agenda social en época de crisis sanitarias (que
muchas veces es distinta de la agenda política impuesta por el
Estado y/o mercado).
Entre estas alternativas o desafíos podemos mencionar la
gestión por procesos, coproducción, gestión del cambio,
gestión por resultados e indicadores, cuidado centrado en la
persona, humanización del cuidado y resiliencia
organizacional, entre otros.
Esto se debe abordar desde la perspectiva de los derechos de
los pacientes (involucrando a la comunidad) y con el
compromiso de los profesionales de salud y la institución.
Así, el legado de Ramón Carrillo y la realidad más liberal
(tendencias políticas actuales) pueden moldear la
responsabilidad del Estado sobre el cuidado de la salud y lo
más valioso que tiene la humanidad: la dignidad humana.