INTRODUCCIÓN

El CTLA-4 y el PD-1 son puntos de control del sistema inmunológico que regulan su funcionamiento para proteger al organismo de su activación anómala y sus consecuencias. En las neoplasias malignas, su función puede estar alterada por el microambiente tumoral, el cual favorece la evasión de las células del cáncer al control inmunitario. Los fármacos inhibidores de los puntos de control inmunitario (IPI) o inhibidores del checkpoint, como el ipilimumab, el pembrolizumab, el nivolumab y el avelumab, entre otros, constituyen un importante avance en el tratamiento oncológico. Sin embargo, debido a su mecanismo de acción único, su uso se ha vinculado con un conjunto de efectos adversos denominados inmunomediados (irAE). Los IrAE cutáneos aparecen en un porcentaje variable de los pacientes (0,65-22%).1-7 Los más frecuentes son el exantema maculopapular y el prurito, seguidos por las erupciones liquenoides, psoriasiformes y el penfigoide ampollar. 4-7 Se comunica el caso de un paciente que presentó sarcoidosis cutánea durante el tratamiento con pembrolizumab, el cual es un IrAE infrecuente.


CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino, de 58 años, con cáncer de pulmón estadio IV en tratamiento con pemetrexed, pembrolizumab y carboplatino. Consultó por lesiones cutáneas de 30 días de evolución, que comenzaron 2 meses después del inicio de la medicación. Al examen físico se observaban placas eritematoamarronadas, ovoides, de 5 a 10 cm de diámetro, de límites difusos, sobre las cuales asentaban nódulos de 1 a 2 cm de diámetro, asintomáticos, localizadas en la cara anterior y externa de ambas piernas (Fig. 1). Los estudios de laboratorio evidenciaron resultados dentro de los parámetros normales. Los cultivos de piel para bacterias, micobacterias y hongos fueron negativos y descartaron infección. La histopatología de las lesiones cutáneas reveló una paniculitis granulomatosa de tipo sarcoidal (Fig. 2). La tomografía computarizada de tórax evidenció un nodulillo de 3 mm en lóbulo superior izquierdo que no se había observado en estudios previos. Si bien esto podía corresponder a progresión de la enfermedad oncológica, no era posible descartar que fuera sarcoidosis, dada la elevada asociación del compromiso cutáneo y pulmonar en esta patología. El cuadro se interpretó como enfermedad granulomatosa sarcoidal asociada a pembrolizumab sobre la base de los informes recientes y de que, hasta la fecha, no se encontraron comunicaciones de asociación de este tipo de enfermedades con el carboplatino o el pemetrexed. Una manera de realizar esta distinción podría haber sido mediante una prueba terapéutica con corticoides sistémicos. Sin embargo, ante la posibilidad de que esta interfiriera con el tratamiento oncológico, se decidió no realizarla. Se indicó clobetasol 0,05% en crema una vez al día durante 1 mes y luego tacrolimus 0,1% en ungüento. Evolucionó con resolución parcial de las lesiones cutáneas en 2 meses, pero también con progresión de su enfermedad oncológica, con deterioro del estado general, aumento del número de metástasis a distancia, y falleció un año después.


Figura 1. Placas eritematosas sobre las que asientan nódulos de 1 a 2 cm de diámetro, asintomáticos, en la cara anterior de la pierna derecha.

Figura 2. Paniculitis granulomatosa de tipo sarcoidal (Hematoxilina y eosina, ×400).