INTRODUCCIÓN

La lesión de la médula espinal (LME) se refiere al daño a la médula espinal debido a un traumatismo o una enfermedad degenerativa y puede causar una disfunción caudal motora, sensorial o autonómica a la altura de la lesión^1,2. En todo el mundo, cada año, entre 250 000 y 500 000 personas sufren una LME 1 . En la Argentina, Peralta y cols. describieron una población de sujetos con LME³. El género masculino, la etiología traumática y los accidentes de tránsito fueron las causas más frecuentes³. El nivel neurológico (NN) torácico y la lesión categorizada según la ASIA Impairment Scale (AIS) como A fueron las más prevalentes³.

Cualquier tarea de alcance con miembros superiores derivará en un desafío para el control postural en sedestación en personas con déficit motor parcial o completo de tronco y brazo; sin embargo, los sujetos con paraplejía baja (NN torácica 10-12) logran una mayor distancia en sus alcances debido a la preservación de los músculos extensores espinales⁴. El rendimiento motor puede verse afectado por la debilidad y el deterioro de la información somatosensorial, lo que da como resultado un deterioro de la estabilidad postural, incluso mientras se está sentado⁵. Necesitan estos sujetos una postura cómoda y estable para realizar actividades de la vida diaria (AVD) mientras están sentados⁶.

El control del tronco se define como la capacidad de controlar el tronco al influir en el control durante el equilibrio sentado⁷. Los sujetos con LME, que tienen un buen control del tronco, tienen más probabilidades de lograr la capacidad de realizar AVD sin la ayuda de otra persona, independientemente del NN y el grado de AIS⁸.

Ante la necesidad de evaluar este constructo, encontramos 2 herramientas diseñadas a tal fin, como son el Trunk Control Test para sujetos con LME (TCT- LME) y la Trunk Assessment Scale para la misma población (TASS). La primera es considerada el procedimiento de referencia (gold standard) para evaluar el desempeño del equilibrio en sedestación^9,10, sin apoyo posterior. Además, esta prueba permite evaluar tanto actividades como estructuras y funciones corporales, acorde con el marco conceptual de la Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF)¹¹. El TCT-LME fue desarrollado por Quinzaños y cols. en México en 2014 y demostró ser válido, fiable y con buena aplicabilidad clínica en sujetos con LME, independientemente del tipo y nivel de lesión¹². Por otro lado, se demostró que predice la marcha y la independencia al año de evolución⁸.

Sin embargo, a la fecha no sabemos si es una herramienta válida y útil para evaluar el control del tronco en la población argentina con secuelas de LME. Por lo tanto, los autores de este estudio consideraron que la validación de la prueba facilitaría la selección de estrategias de tratamiento dirigidas a lograr el mayor nivel de funcionamiento en personas con LME. Dicha validación se llevó a cabo a partir de la adaptación transcultural del TCT-LME¹³.

Pregunta de investigación

¿Es válida y útil la versión argentina del TCT en sujetos con secuelas de LME?

Responder a esta pregunta permitiría determinar si la versión argentina se correlaciona positivamente con la capacidad de caminar y la independencia funcional y si su aplicación es compleja.

Asimismo nos permitiría conocer la diferenciación entre individuos con paraplejía y tetraplejía y entre LME completa e incompleta, para proponer estrategias de tratamiento futuro sobre la base de las deficiencias corporales y/o limitaciones en las actividades que presenten evaluadas.

Objetivo

El objetivo primario del presente estudio fue establecer la validez del constructo y la utilidad clínica de la escala TCT-LME para sujetos con lesión medular de la Argentina.

El objetivo secundario fue corroborar o rechazar las hipótesis de correlación de la herramienta, las cuales se plantean a continuación.

Hipótesis

1. Las puntuaciones más altas de TCT-LME se correlacionan positivamente con la posibilidad de marcha en interiores durante 10 metros y con la independencia funcional.
2. Los sujetos con paraplejía tienen puntuaciones más altas que los sujetos con tetraplejía.
3. Los sujetos con SCI completo tienen puntajes más bajos que los sujetos con SCI incompleto.

Materiales y métodos

El protocolo del presente estudio fue aprobado por el Comité de ética del Instituto de Rehabilitación Psicofísica (número de protocolo: 12751) y fue conducido de acuerdo con los lineamientos asentados por la declaración modificada de Helsinki.

El desarrollo del siguiente protocolo siguió las recomendaciones de la guía COSMIN (COnsensus-based Standards for the selection of health status Measurement INstruments)¹⁴y para su informe se siguieron las recomendaciones del COSMIN¹⁵.

Diseño

El diseño de este estudio fue observacional, analítico y transversal.

Participantes

Fueron incluidos aquellos sujetos que:

• Poseían entre 15 y 75 años.
• Presentaran diagnóstico de LME sin importar su etiología, su NN ni el tiempo de evolución¹².
• Aceptaran firmar el consentimiento informado (Apéndice A).

Fueron excluidos aquellos sujetos que poseían:

• Otro diagnóstico neurológico¹².
• Alteración en los órganos sensoriales (es decir sordera, ceguera)¹²
• Condiciones ortopédicas, metabólica o cardiovasculares que impidieran la realización de la prueba¹².
• Enfermedad psiquiátrica ya que puede impedir la colaboración del paciente e influir en el nivel funcional¹⁶.

Proceso de recolección de datos

• Datos clínico-demográficos
  • Edad
  • Sexo
  • Tipo de lesión
  • Tiempo de evolución desde la lesión
  • NN
  • Etiología
  • Tetraplejía/Paraplejía
• Variable de resultado primario
  • Control de tronco
• Variable de resultado secundaria
  • Marcha
  • Independencia funcional

Administración del TCT

Procedimiento de validación y de utilidad clínica

Los sujetos fueron ingresados en el estudio mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia. Se reclutaron aquellos sujetos que fueron dados de alta durante los 3 años previos a la aprobación del estudio de la división de kinesiología del Hospital de Rehabilitación Manuel Rocca y aquellos que ingresaron en la división desde el momento de aprobado el estudio hasta alcanzado el tamaño muestral o hasta 2 años de aprobado el protocolo del estudio.

Un kinesiólogo aplicó los criterios de elegibilidad y, en el caso de los sujetos que fueran ingresados en el estudio, él mismo llevó a cabo la evaluación inicial. Esta consistió en el registro de los datos clínico-demográficos (que fueron extraídos de las historias clínicas), las variables de resultados primarias y secundarias, las cuales se completaron en la “ficha de registro A1” en formato papel (Apéndice B).

Se evaluó con la escala Walking Index for Spinal Cord Injury (WISCI) II y la Spinal Cord Independence Measure (SCIM) versión III previa aleatorización, la cual se realizó a través de un muestreo aleatorio simple, usando una tabla de números aleatorios generados por computadora a cargo de una persona ajena al estudio; se realizó dicho procedimiento para evitar la fatiga de los sujetos incluidos y generar un posible sesgo en la última evaluación. La asignación estuvo oculta en sobres cerrados y opacos y fue realizada por el participante. La escala WISCI II se puntuó de acuerdo con la guía propuesta por Ditunno y col.¹⁷y la escala SCIM versión III, con la observación directa del desempeño del sujeto; en cambio, cuando la puntuación de los elementos por observación directa no fue posible (por ejemplo, hábitos intestinales, evacuación o traslados en silla de ruedas/suelo), lo informó el sujeto participante¹⁸. Ambas escalas se encuentran validadas en sujetos con LME^17,19 ; sin embargo, no se encuentran adaptadas transculturalmente al castellano argentino.

Para la utilidad del cuestionario, el evaluador A registró el tiempo total de administración del TCT con un cronómetro, desde que explicó la herramienta hasta que realizó la puntuación de la ficha²⁰.

Todos los evaluadores fueron residentes/concurrentes de kinesiología de la institución. Además, llevaron a cabo un entrenamiento previo de 3 horas con respecto a la toma de la herramienta y contaron con un instructivo con indicaciones estandarizadas (Apéndice C) para el procedimiento de las evaluaciones, a fin de disminuir posibles sesgos.

Prueba de hipótesis para validez de constructo

Es el grado en el que los puntajes de un instrumento son coherentes con las hipótesis (por ejemplo, con respecto a las relaciones internas, relaciones con otros instrumentos, o diferencias entre grupos) suponiendo que el instrumento mide válidamente el constructo¹⁴. Es de esperar que los sujetos con una secuela de lesión parapléjica presenten mejores resultados que aquellos con una lesión tetrapléjica, y que los sujetos con secuela de lesión medular completa, es decir, AIS A obtengan menores puntajes en la escala que aquellos que presenten una lesión medular incompleta, es decir, AIS B, C y D. La correlación se consideró escasa o nula cuando se obtuvo un valor entre 0 y 0,25, débil entre 0,26 y 0,5, entre moderada y fuerte entre 0,51 y 0,75 y fuerte y perfecta entre 0,75 y 1²¹.

Utilidad clínica

Es aquella propiedad que proporciona información sobre si es una escala fácil de aplicar y procesar²². Para ello se registró el tiempo total de su evaluación.

Tamaño muestral

La estimación del tamaño muestral fue realizada sobre la base de la regla del pulgar propuesta por Terwee y cols. de 50 sujetos²³.

Datos perdidos

Para evitar la pérdida de datos, se realizó el entrenamiento de los autores del estudio y se elaboró un manual de procedimientos.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas fueron descriptas expresando la media y el desvío estándar cuando su distribución fue paramétrica o mediana, e intervalo intercuartílico, cuando su distribución fue no paramétrica. Las variables categóricas se expresaron como proporciones, además de sus valores absolutos correspondientes a cada categoría. Para la validez de constructo se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson, si es que se cumplieron sus supuestos; si no, se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman. Para la validez de grupos conocidos, se utilizó el t-test, siempre y cuando se cumplieran sus supuestos; de lo contrario se utilizó la prueba de Mann- Whitney.  Para el análisis de los datos se utilizó el programa Stata, versión 15 ® (StataCorp, College Station, TX, USA).

Resultados

Datos perdidos

No se registraron datos perdidos.

Características de los participantes

Tras aplicar los criterios de elegibilidad, la muestra se compuso de 50 sujetos. El diagrama de flujo de estos se encuentra en la figura 1. Las características clínico-demográficas de los sujetos incluidos se encuentran en la tabla 1.

La muestra se conformó principalmente por sujetos de sexo masculino. En cuanto al nivel de lesión, el nivel cervical bajo fue el más prevalente, seguido por el nivel torácico inferior. Con respecto a la clasificación de AIS, la mayoría de los participantes sufrió una lesión completa A, seguida por las lesiones incompletas D, C y por último la B.

La mediana del puntaje total de la prueba TCT fue cercana al valor máximo de esta (buen control de tronco), mientras que, en sus 3 apartados, solo en el de equilibrio dinámico la mediana no alcanzó el subpuntaje máximo.

La mayor parte de los sujetos no mostró capacidad de pararse y/o caminar en forma asistida y tampoco utilizaba ayuda para la marcha (APM) ni ortesis.

En cuanto a la utilidad clínica, la administración de la prueba en la muestra obtuvo una mediana de 8 minutos y un rango intercuartílico de 6-8.

Prueba de hipótesis para validez de constructo

Las siguientes correlaciones resultaron moderadas: entre el puntaje total del TCT y del WISCI II (Spearman's rho = 0,60; p = 0,01), entre el subpuntaje de equilibrio dinámico del TCT y el puntaje del WISCI II (Spearman's rho = 0,67; p = 0,01), entre el puntaje total del TCT y el puntaje total del SCIM (Spearman's rho = 0,67; p = 0,01), entre el puntaje total del TCT y el apartado de autocuidado del SCIM (Spearman's rho = 0,53; p= 0,01), entre el puntaje total del TCT y el apartado de movilidad del SCIM (Spearman's rho = 0,68; p= 0.01) y entre el subpuntaje de equilibrio dinámico del TCT y el subapartado de respiración y manejo de esfínteres del SCIM (Spearman's rho = 0,56; p = 0,01).

Por su parte se halló una correlación escasa entre el subpuntaje de equilibrio estático y el puntaje del WISCI II (Spearman 's rho = 0,19; p = 0,15).

Por último, las correlaciones que se mencionan a continuación resultaron débiles: entre el subpuntaje de equilibrio dinámico para la realización de actividades con miembros superiores del TCT y el puntaje del WISCI II (Spearman's rho = 0,40; p = 0,02), entre el puntaje total del TCT y el apartado de respiración y manejo de esfínteres del SCIM (Spearman's rho = 0,47; p = 0,01), entre el subpuntaje de equilibrio estático del TCT y el apartado de respiración y manejo de esfínteres del SCIM (Spearman´s rho = 0,26; p = 0,05) y entre el subpuntaje de equilibrio dinámico y el apartado de respiración y manejo de esfínteres del SCIM (Spearman's rho = 0,27; p = 0,04).

Prueba de hipótesis para grupos conocidos

La prueba de Mann-Whitney muestra que no se hallaron diferencias entre el puntaje total del TCT en sujetos con tetraplejía y con paraplejía (Z = 0,67, p = 0,50), así como tampoco el puntaje total del TCT obtenido en sujetos con una lesión medular clasificada como completa y aquellos con una lesión incompleta (Z = -1,93, p = 0,05).

Discusión

Se realizó un estudio de validación de la herramienta de evaluación Trunk control test en sujetos con secuela de LME evaluando la validez de constructo y la utilidad clínica. Dichas propiedades psicométricas son de gran utilidad para conocer cuán válida es la herramienta y el tiempo de aplicación de la prueba.

La prueba de hipótesis para la validez de constructo permite comparar una prueba con otras o con grupos específicos de la población evaluada; por eso la importancia de valorar esta propiedad. El tiempo de administración permite saber cuán rápido se puede evaluar el control de tronco de un sujeto con secuela de LME, hecho que posibilita que dicha evaluación sea incluida como una prueba de uso habitual.

En relación con las características clínico-demográficas de los sujetos podemos mencionar que al igual que lo reportado por Quinzaños y cols.¹² en su gran mayoría fueron hombres, de mediana edad pero el tiempo de evolución fue diferente, ya que los investigadores informaron una media de 6 meses, mientras que nosotros, de 26 meses.

Los sujetos presentaron con mayor frecuencia un nivel de lesión cervical y una clasificación completa, también similar a lo hallado por Quinzaños y cols.¹².

Validez de constructo

Evidencia de la propiedad psicométrica

La correlación entre el TCT versión argentina y el WISCI II fue moderada. La fuerza de asociación entre los diferentes dominios del TCT y la SCIM fue disminuyendo. Lo mismo ocurrió con el WISCI II y los diferentes dominios del TCT.

Relevancia práctica

Esto puede explicarse debido a que no necesariamente un buen control de tronco puede definir si el paciente va o no a lograr algún tipo de marcha. La mayor correlación fue con el apartado de movilidad de la SCIM III (r = 0,68). Quinzaños y cols.¹² al comparar el TCT con la SCIM obtuvieron mejores resultados en comparación con nuestro trabajo. Si bien son herramientas de evaluación similares, se trata de versiones diferentes y es importante destacar que el apartado que realmente reviste relevancia es el de movilidad porque permitirá definir si el sujeto será dependiente completamente de la silla de ruedas o podrá tener alguna forma de desplazamiento con elementos ortésicos y/o ayudas para la marcha.

Otro aspecto para destacar es que ‒si bien la hipótesis que consideramos al inicio del estudio fue que los sujetos con cuadriplejía presentan peores puntajes en la prueba con respeto a los sujetos con paraplejía‒ esta no pudo ser comprobada. Lo mismo ocurrió con las lesiones completas versus las lesiones incompletas. Dichos hallazgos pueden deberse a que los sujetos se encontraban en un período crónico y se podría pensar que ya habían adquirido las estrategias compensatorias para suplir la falta de musculatura.

Utilidad clínica

El tiempo de administración de la herramienta fue de 8 minutos y es la primera vez que la utilidad clínica es valorada para esta prueba. Schwarz²⁴ describe que la utilidad clínica incluye varios elementos, dentro de los cuales el tiempo de aplicación es uno de ellos. El hecho de que una herramienta de evaluación demande poco tiempo para poder ser aplicada en los sujetos es una excelente propiedad.

Estudios futuros

Implicaciones para la investigación

La validación de las propiedades psicométricas de las herramientas de evaluación que utilizamos diariamente es necesaria para conocer si realmente son útiles para la población en estudio.

Implicaciones para la práctica

Los ítems específicos de una herramienta de evaluación permiten una correcta valoración de los pacientes, al igual que, para la práctica diaria, el tiempo de aplicación y que sea factible su realización son características de una herramienta de evaluación muy importantes a la hora de ser aplicada. El uso diario de estas herramientas y las mediciones frecuentes para saber cómo avanza el sujeto en su rehabilitación no solo determinan el abordaje kinésico, sino logran un enfoque orientado a obtener la mayor independencia funcional.

Fortalezas y debilidades

La principal fortaleza del estudio fue que, hasta donde sabemos, es el primer artículo argentino que investiga las propiedades psicométricas de una herramienta de evaluación que evalúa el control del tronco en sujetos con LME.

Además, se destaca la muestra (n = 50), la cual se considera adecuada de acuerdo con las recomendaciones brindadas por el COSMIN. Adicionalmente, el tamaño de la muestra se redujo a raíz de la pandemia de la enfermedad por COronaVIrus 2019 (COVID-19), sumado al temor que informaban pacientes y familiares de acudir a un hospital en ese contexto. Asimismo, la recolección de datos fue realizada en el mismo hospital. Además, los sujetos se encontraban en su mayoría en una etapa crónica o subaguda, por lo que no podemos extrapolar estos hallazgos a sujetos en la etapa aguda. Finalmente, cabe mencionar que la validación fue realizada con herramientas que no se encuentran adaptadas transculturalmente al castellano argentino.

Cambios de la prueba

En el futuro, la correlación debe estudiarse con sujetos incluidos en un estadio agudo y con un nivel AIS E.

Conclusión

Este estudio estableció la validez de constructo de la versión argentina del TCT y su tiempo de administración. Se incluyeron 50 sujetos. El control del tronco medido por el TCT obtuvo una correlación moderada con la independencia y la marcha. Sin embargo, la fuerza de asociación disminuye cuando se correlaciona con los subdominios del TCT y de la SCIM. La escala TCT no permite diferenciar entre personas con lesiones completas o incompletas, ni entre tetraplejía y paraplejía. El tiempo de administración fue de 8 minutos.