INTRODUCCIÓN

Diversas instituciones educativas de todo el mundo han remarcado la importancia de desarrollar competen-cias en investigación clínica, lectura crítica y bioestadística durante la residencia médica¹.

Según lo mencionado por Potti y col., directores de dife-rentes programas de residencia consideraron que los obje-tivos educativos en la formación en investigación, en orden decreciente de importancia, deberían incluir: 1) convertirse en consumidor crítico de las investigaciones que se publi-can, 2) aprender habilidades de investigación, 3) completar un proyecto de investigación y 4) producir publicaciones y presentaciones que aporten nuevos conocimientos².

Los beneficios potenciales de la formación en inves-tigación son numerosos^3,4 y podrían redundar en una mejor atención clínica fomentando habilidades de eva-luación crítica, de razonamiento clínico y de aprendizaje permanente^5,6.

Sin embargo se han descripto diversas barreras para lograr estos objetivos. Las citadas con mayor frecuencia son la falta de conocimiento sobre pro-gramas de investigación institucional, la falta de confianza en habilidades de escritura académica, la escasa comprensión del valor de la investigación, la falta de apoyo financiero, la falta de disponibilidad de mentores docentes y, la más importante, la falta de tiempo protegido para poner estas actividades en práctica^2,6-10.

Desde su creación en 1990, el programa de la Resi-dencia de Medicina Familiar y Comunitaria (RMFyC) de nuestra institución incorporó la formación en habilidades relacionadas con la investigación, entre ellas la lectura crítica de la evidencia, a través de dispositivos como el ateneo bibliográfico, actividad educativa de una hora de duración y frecuencia quincenal, durante la cual un resi-dente presenta en forma resumida una investigación ori-ginal recientemente publicada y de interés para quienes trabajan en el ámbito de la atención primaria, haciendo foco en algunos de sus aspectos metodológicos. Además se fomentó la adquisición de habilidades de escritura científica, por ejemplo a través de la publicación en la revista Evidencia de artículos de resumen y comentario de investigaciones originales, muchas de ellas presentadas previamente en ateneos bibliográficos, y de artículos de “Evidencia orientada al paciente”, en los cuales el residen-te lleva a cabo una búsqueda bibliográfica y un análisis de la literatura para responder una pregunta originada en un caso clínico. Sin embargo, la participación de los residentes en la producción de investigaciones originales fue escasa y errática en los primeros años, motivo por el cual el Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria (SMFyC) decidió implementar una serie de intervencio-nes que tuvieron como objetivo mejorar la formación de los residentes en investigación y aumentar la producción de investigaciones originales alineadas con las áreas de interés institucional.

El objetivo de este estudio es describir la evolución histórica entre 2008 y 2024 del Programa de Formación en Investigación de esta residencia y explorar su eventual influencia en la producción de investigaciones originales lideradas por residentes del SMFyC y su publicación en revistas con arbitraje por pares, así como en la percepción de quienes transitaron dicho programa formativo.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño

Estudio de cohorte retrospectiva.

Descripción del programa

El Programa de Formación en Investigación imple-mentado en el SMFyC incorporó componentes múltiples en forma gradual/progresiva desde 2008, año en el que se decidió incluir en el currículo de la residencia contenidos específicos vinculados a la investigación, entre ellos la escritura de un protocolo durante el transcurso del tercer año de la residencia y su ejecución durante el cuarto. Esta resolución tuvo escasa repercusión en la práctica, motivo por el cual en 2010 se estableció la obligatoriedad de tener finalizada esta investigación al momento del egreso de la residencia para obtener el título de especialista, rete-niendo la entrega de este título a quienes no hubieran finalizado el manuscrito de su investigación, y en 2011 se estableció un sistema de tutorías y de estímulo a la presentación de trabajos de investigación en congresos nacionales e internacionales con financiamiento del SMFyC, al igual que para publicarlos en revistas con costo de procesamiento de artículos.

El establecimiento de las tutorías requirió la crea-ción de una estructura con asignación presupuestaria de honorarios para proteger diez horas semanales de un profesional con experiencia y formación acreditada en investigación y docencia universitaria. A través de un modelo educativo no formal, que tomó como inspiración el paradigma del aprendizaje basado en el trabajo dentro de una comunidad de práctica^11-13, se acordó una política de oficina de investigación a puertas abiertas, invitando a los residentes a consultar sus dudas y problemas puntua-les sin tener que agendar cita. Cuando la resolución de estas consultas requería una intervención educativa más profunda, se facilitaba bibliografía de soporte y se pro-gramaba una reunión formal para resolver el problema.

Durante el primer año de aplicación de esta estrategia ya notamos que los residentes comenzaron a darse cuenta de que, al igual que en otras áreas de su formación, con-taban con un docente que tenía disponibilidad horaria y actitudinal para resolver sus inquietudes y comenzaron a solicitar que su mes de rotación libre se desarrollara en el Área de Investigación del SMFyC.

De manera gradual, el Área de Investigación fue ampliando el equipo de tutores con profesionales que completaron su residencia durante este período y conti-nuaron estudios de posgrado en investigación (maestrías en investigación o efectividad clínica), e incorporando médicos de familia con experiencia en investigaciones en diferentes temáticas (investigación cualitativa, desa-rrollo de cuestionarios) pero que no tenían una función formal de tutoría en investigación en la residencia. En simultáneo fueron implementadas medidas adicionales, entre ellas un curso formal de investigación durante el segundo año de la residencia a partir de 2013; una ro-tación obligatoria por el Área de Investigación durante el tercer año, a partir de 2014; la búsqueda de financia-miento externo a través de la postulación a becas de investigación hospitalarias y gubernamentales; el esta-blecimiento de líneas de investigación institucionales en 2016 y la creación de una beca de perfeccionamiento en investigación en 2019.

Si bien el programa descripto incluye varios compo-nentes, consideramos que los aspectos más influyentes fueron la obligatoriedad de finalizar su trabajo de inves-tigación para obtener el título de especialista y la creación del sistema de tutorías que permite brindar el asesora-miento personalizado necesario en las diferentes etapas, desde el planteamiento del problema de investigación, la pregunta y el diseño metodológico, la presentación al Comité de Ética, el análisis y la presentación de los resultados en diversos formatos, hasta la publicación del informe final en revistas científicas.

Participantes, fuentes de información y variables de resultado

Para la evaluación objetiva del impacto del programa, la población blanco del estudio fueron todos los profesio-nales que egresaron de la RMFyC entre 1993 y 2022. El desenlace principal fue la proporción de exresidentes que publicaron un trabajo final de investigación (TFI) liderado por ellos durante la residencia en una revista con revisión de pares. Para identificar los estudios publicados por es-tos profesionales llevamos a cabo una búsqueda en tres grandes bases de datos de literatura biomédica, PubMed, LILACS y Google Scholar, e incluimos aquellas publica-ciones que, de acuerdo con lo identificado por el equipo del Área de Investigación del SMFyC o el informe de los investigadores (a través de un cuestionario autoadminis-trado, véase más adelante) correspondieron a trabajos de investigación originales llevados a cabo durante la resi-dencia. Si bien antes de 2008 las investigaciones originales llevadas a cabo durante la residencia no corresponden a un TFI, por no haber estado incorporado en el currículo, para mayor simplicidad empleamos esta abreviatura para todos los trabajos de investigación original liderados por un residente y llevados a cabo durante la residencia.

Para la evaluación subjetiva del impacto del progra-ma, fueron excluidas de la muestra aquellas personas que integran actualmente o integraron en el pasado el Área de Investigación del SMFyC. Recolectamos la in-formación a través de un cuestionario autoadministrado ad hoc, compartido a través de la plataforma de Google Forms® y presentado en el Anexo 1. Los datos recabados incluyeron características personales de los participantes antes de ingresar en la residencia (edad, manejo autoper-cibido del idioma inglés), expectativas al comienzo de su residencia sobre involucrarse en actividades de investi-gación y experiencia previa en trabajos de investigación.

Además, interrogamos acerca del grado autopercibido de participación en actividades de investigación durante la residencia y si completaron las distintas etapas relaciona-das con la planificación y ejecución del TFI durante esa etapa de formación. También indagamos sobre el grado de apoyo que percibieron por parte del SMFyC y/o los tutores del Área de Investigación, mediante una escala de tipo Likert de cinco puntos. Por último, y a través de dos ítems de texto libre, preguntamos a los participantes qué habilidades relacionadas con la investigación considera-ban haber adquirido durante la residencia y los invitamos a escribir comentarios para ayudar a mejorar el programa.

Análisis estadístico

Para la estadística descriptiva de las variables conti-nuas empleamos la media y el desvío estándar o la me-diana y el rango intercuartílico (RIC) dependiendo de su distribución; y frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas.

Evaluamos los resultados principales antes y después de 2011, año en que se pusieron en práctica los aspectos más importantes del programa. De esta forma, las personas que ingresaron en la residencia en 2007 y la finalizaron en 2011 fueron las primeras en recibir la intervención en estudio. Para comparar los resultados antes y después de ese año usamos la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas y la prueba de Wilcoxon para las continuas. Además, calculamos la fuerza de asociación entre la par-ticipación en el programa de formación y la publicación del TFI mediante el riesgo relativo (RR) y el cociente de probabilidades (OR, por sus siglas en inglés odds ratio), junto con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95).

Para ajustar esta asociación por otras variables que podrían actuar como factores de confusión (manejo del idioma inglés, expectativas y experiencia previa en trabajos de investigación), seguimos los siguientes pasos: primero, usamos un modelo de imputación múltiple por ecuaciones encadenadas para imputar los valores faltantes de estas covariables¹⁴. Cada valor fue imputado 50 veces (porcentaje de datos faltantes en la muestra) para obtener 50 bases de datos completas. Utilizamos estas bases de datos para ajustar 50 modelos de regresión logística, que combinamos en un modelo final¹⁴. Por último, calcula-mos el valor “E” sobre el OR ajustado provisto por este modelo, para estimar la mínima fuerza de asociación causal que debería tener un confundidor no medido con la participación en el programa y con la publicación del TFI para explicar completamente y en forma alternativa la asociación entre ambas variables¹⁵.

Como desenlace principal consideramos que el resi-dente había publicado su TFI si este se había publicado en una revista con revisión de pares antes de la fecha de censura administrativa de la cohorte (diciembre de 2024), independientemente del tiempo transcurrido desde el final de la residencia. Evaluamos como desenlace secun-dario el tiempo transcurrido entre la finalización de la residencia y la publicación del TFI y consideramos que un TFI estaba publicado en forma oportuna si se publicaba incluso hasta dos años después de finalizada la residencia.

Analizamos en forma gráfica la incidencia acumulada de TFI publicados en función del tiempo para hallar el o los momentos temporales en los que se modificó el ritmo anual de publicación de los TFI y aplicamos un modelo de regresión lineal segmentada para confirmar estos puntos de inflexión y calcular la pendiente de cada período, junto con su IC 95. Todos los análisis estadísticos fueron llevados a cabo con el programa R¹⁶, utilizando los paquetes “segmented”, “tidyverse”, “epiR” y “mice”.

Por último, realizamos un análisis del contenido de las respuestas de texto libre para encontrar unidades de sentido y organizarlas en un informe narrativo final.

Aspectos éticos

Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética de Protocolos de Investigación Universitaria de la institución con el número 0020-21. La participación fue voluntaria y la información obtenida fue tratada en forma confidencial. Los participantes brindaron su consentimiento informado como parte del cuestionario.

RESULTADOS

Un total de 115 personas completaron la RMFyC durante el período comprendido entre 1990 y 2022, de las cuales 54 (47%) completaron la residencia después de 2011, es decir, recibieron la intervención, y 61 (53%) completaron la residencia antes de 2011. El 72,2% de los exresidentes continúa trabajando en la institución.

Durante este período se publicaron 41 artículos co-rrespondientes a TFI, cuatro de ellos liderados en forma conjunta por dos residentes. De estos, 25 (61%) están en revistas indizadas en MEDLINE/PubMed, mientras que 16 (39%) aparecen en otras bases de menor alcance. Cuarenta (97,6%) están disponibles en texto completo sin restricciones para los lectores; 38 (92,7%) en revistas de acceso abierto y 2 (4,9%) a través de PubMed Central. En cuanto a la metodología, 30 trabajos (73,2%) emplearon un enfoque cuantitativo, predominantemente estudios observacionales de corte transversal, validación de cues-tionarios o cohortes; 9 (22%) fueron cualitativos y 2 (4,9%) mixtos. El 80% de las publicaciones se realizó después de 2015. Presentamos la lista completa de estos artículos en el Anexo 2.

Entre los exresidentes que recibieron la intervención, 33 (61,1%) llevaron a cabo un TFI que fue publicado en una revista con evaluación de pares, mientras que entre quienes no recibieron la intervención 11 personas (18%) lograron ese objetivo. En términos relativos, la imple-mentación del programa se asoció con un aumento de 3,39 veces (IC 95% de 1,91 a 6,03) de la probabilidad de liderar una investigación original durante la residencia que luego fuera publicada (RR sin ajustar). Los OR crudo y ajustado fueron 7,14 (IC 95%: 3,05 a 16,74) y 6,84 (IC 95%: 2,56 a 18,25), respectivamente, mientras que el valor “E” fue 4,67 para la estimación central y 2,58 para el límite inferior del IC 95.

La mediana de tiempo transcurrido entre la finaliza-ción de la residencia y la publicación fue 2 años (RIC 2 a 4). No hubo diferencias estadísticamente significativas antes ni después de la intervención. Entre los exresidentes que recibieron la intervención, 20 (37,03%) lograron publicar su TFI en forma oportuna, mientras que entre quienes no la recibieron, solo 3 (4,92%) lograron completar este objetivo.

La figura 1 presenta la incidencia acumulada de TFI que fueron publicados en función del tiempo y la figura 2, la proporción de exresidentes que publicaron su TFI por año de egreso.

Identificamos dos puntos de inflexión en la pendiente de la incidencia acumulada: 2015 y 2020. Las pendientes calculadas para 1990-2015, 2015-2020, 2020-2024 fueron 0,35 (IC 95: 0,30 a 0,39), 4,11 (IC 95: 3,71 a 4,50) y 2,25 (IC 95: 1,52 a 2,98) trabajos publicados/año, lo cual equivale a decir que se publicó un TFI cada tres años, cada tres meses o cada seis meses, respectivamente.

En el Anexo 1, las figuras 1 y 2 muestran la incidencia de TFI publicados en forma oportuna en forma acu-mulada y por cada año, respectivamente. Considerando solo los estudios publicados a tiempo, identificamos dos puntos de cambio de pendiente correspondientes a los años 2004 y 2015.

Resultados del cuestionario autoadministrado

De 115 personas que completaron la residencia entre 1993 y 2021 excluimos a nueve (7,8%) por su vinculación al Área de Investigación. No fue posible enviar el cuestio-nario a tres personas (2,6%) por falta de datos de contacto actualizados y a dos de ellas (1,7%), porque fallecieron antes del estudio.

Enviamos el cuestionario a 101 personas y obtuvimos 50 (51,6%) respuestas luego de tres invitaciones por correo electrónico y contacto personal. La tasa de respuesta fue mayor entre los exresidentes que continuaban trabajando en la institución en comparación con quienes emigraron a otros ámbitos (56,6% vs. 25%, p < 0,01), sin diferencias entre quienes recibieron o no la intervención (53,7% vs. 42,6%, p = 0,26) y entre quienes publicaron o no su TFI (54,5% vs. 43,7%, p = 0,34).

La tabla 1 presenta las características de los participan-tes y la tabla 2 los resultados principales del cuestionario. El grado de apoyo percibido fue alto antes y después de la intervención (mediana de 5 puntos; RIC de 4 a 5; p = 0,52). Algunos participantes refirieron no haber adquirido habilidades relacionadas con la investigación durante la residencia, en especial antes de la intervención.

Sin embargo, la mayoría mencionó haber desarrollado habilidades de lectura crítica de la evidencia científica y de conducción de investigaciones, principalmente luego de la intervención: adquirí más habilidades de lectura crítica que de ejecución (exresidente, no recibió la intervención); aprendí el manejo de base de datos; aprendí cómo escribir un protocolo (...), las competencias necesarias para llevar adelante un trabajo y la necesidad de trabajar en equipo (exresidentes, recibieron la intervención). La mayoría consideró que la formación en investigación ha mejorado en los úl-timos años, resaltando aspectos del programa como el tiempo protegido, el seguimiento individualizado y su enfoque práctico: la formación ha mejorado muchísimo en comparación con la experiencia que yo tuve, en la que el apoyo por parte del equipo de investigación en ese momento era casi nulo (exresidente, no recibió la intervención); el programa es muy bueno, porque se aprende haciendo, se protege el tiempo, el seguimiento es individualizado (exresidentes, recibieron la intervención). Entre los puntos de mejora destacaron la formación en investigación cualitativa: la parte más floja que tuvo mi formación en investigación (...) no tener una buena orientación en la aplicación de marcos teóricos y metodologías cualitativas (exresidente, recibió la intervención).

Figura 1.Incidencia acumulada de trabajos finales de investigación publicados por exresidentes de la residencia de Medicina Familiar y Comu-nitaria de nuestra institución a lo largo del tiempo. Los puntos corresponden al número acumulado de TFI publicados en cada año y la línea roja al valor promedio predicho por el modelo de regresión lineal segmentada. El modelo considera dos puntos de inflexión en los que se modifica la pendiente de la curva, que corresponden en forma aproximada a los años 2015 y 2020.

Figura 2.Proporción de exresidentes de la residencia de Medicina Familiar y Comunitaria de nuestra institución que publicaron un trabajo final de investigación, según año de egreso de la residencia.

Tabla 1.Características de los participantes que respondieron el cuestionario autoadministrado, según el período en el que realizaron su resi-dencia (antes o después de la implementación del programa)

Tabla 2.Resultados principales del cuestionario autoadministrado

DISCUSIÓN

Los resultados de esta investigación muestran que la proporción de residentes que participaron en un trabajo de investigación original durante la residencia y lograron publicarlo en una revista con revisión de pares aumentó luego de la implementación del programa. Además, los participantes percibieron una mejora en la formación en investigación en los últimos años y lo valoraron positivamente.

Este aumento fue independiente de los factores de confusión evaluados, como el mayor manejo del idioma inglés y las mayores expectativas de participar en acti-vidades de investigación. Por otra parte, el valor “E” de 4,67 indica que es poco probable que esta asociación sea explicada completamente por factores de confusión no medidos y, por lo tanto, la mayor parte de este aumento sería atribuible a la eficacia del programa.

La figura 1 muestra que el número de trabajos publica-dos aumentó a partir de 2015, es decir, cinco años después del inicio del programa. Esta demora puede deberse en parte a cierta latencia en el efecto de los componentes iniciales de la intervención y a la incorporación de com-ponentes adicionales, como el curso de investigación y la rotación obligatoria por el área.

Aun con los resultados positivos del programa, existen oportunidades de mejora en el futuro. Si bien luego de su implementación casi la totalidad de los residentes se involucró en un trabajo de investigación durante la resi-dencia, la proporción de trabajos publicados en revistas con arbitraje dista de ser el 100% por año. Además, el ritmo anual de publicaciones disminuyó luego de 2020.

Esto puede tener varias explicaciones, entre ellas las ca-racterísticas propias de cada generación de residentes y del grupo de tutores activo en cada momento y el mayor número de TFI publicados en forma tardía durante el período 2015-2020, como muestran las figuras 1 y 2 del Anexo. Por último, las respuestas obtenidas en el cuestio-nario indican la necesidad de profundizar la formación en investigación cualitativa. Cabe destacar que, en los últimos años, notamos una tendencia hacia una mayor producción de investigaciones cualitativas que aún no fueron publicadas.

Los resultados de nuestro estudio son comparables a los de otros autores, que indican que programas de formación en investigación durante la residencia –que incluyen clases estructuradas, mentoría personalizada, rotaciones electivas en investigación, y actividades académicas como journal clubs, redacción de manuscritos, y foros– son percibidos positivamente por los residentes, promueven la adquisición de habilidades para la lectura crítica de la evidencia científica y la conducción de trabajos de investigación, y aumentan el número de publicaciones de artículos originales^3-6,9,17-21.

La obligatoriedad, uno de los componentes fundamentales de nuestro programa, tiene la ventaja de asegurar la par-ticipación de los residentes en proyectos de investigación. Es importante que este requisito sea transparente para los residentes, es decir, que se informe en el programa de la residencia y que el equipo docente pueda orientar a los residentes en la planificación y ejecución de sus proyectos. La tutoría, otro componente fundamental, presenta desafíos como la sustentabilidad, pero ha demostrado un impacto positivo en este y en otros contextos^4,5,21,22.

Una limitación de nuestro estudio es la baja tasa de respuesta; esto podría introducir un sesgo de selección, dado que las personas que contestaron el cuestionario podrían tener mayor interés en actividades de investi-gación o bien haber tenido una mejor experiencia. Ade-más, las respuestas pueden estar afectadas por un sesgo de cortesía, por las relaciones interpersonales entre los exresidentes y los integrantes del Área de Investigación, y por el hecho de que el 72,6% de los exresidentes continúan su desempeño profesional en el SMFyC.

Una fortaleza del estudio fue la incorporación de fuentes de datos adicionales, como la búsqueda de publicaciones en PubMed, LILACS y Google académico, lo que permitió complementar las respuestas al cuestionario y obtener un indicador objetivo de los resultados de la intervención.

CONCLUSIÓN

Nuestro trabajo muestra que la implementación del Programa de Formación en Investigación estuvo asociada con un aumento significativo en la participación de los residentes de Medicina Familiar en trabajos de investiga-ción originales durante la residencia y en el número de publicaciones en revistas con revisión de pares, a la vez que pone de manifiesto la importancia de sostener este tipo de intervenciones en el futuro.

Figura 1 del anexo Incidencia acumulada de trabajos finales de investigación publicados por ex-residentes de la residencia de Medicina Familiar y Comunitaria de nuestra institución a lo largo del tiempo, incluyendo únicamente trabajos publicados en forma oportuna (es decir, dentro de los dos años de terminada la residencia). Los puntos corresponden al número acumulado de trabajos publicados en cada año y la línea roja al valor promedio predicho por el modelo de regresión lineal segmentada. El modelo considera dos puntos de corte en los cuales se modifica la pendiente de la curva, que corresponden en forma aproximada a los años 2005 y 2015.

Figura 2 del anexo Número de estudios publicados por año por ex-residentes de la residencia de Medicina Familiar y Comunitaria de nuestra institución en forma oportuna (es decir, dentro de los dos años de terminada la residencia) o tardía, en función del tiempo.