INTRODUCCIÓN

Los Clubes de Lectura (CL), conocidos en inglés como Journal Clubs, son espacios educativos en los que sus miembros se reúnen periódicamente para debatir artículos científicos con el propósito de mejorar sus habilidades en lectura crítica, y la práctica de medicina basada en evidencia (MBE)^1-3. Con los años han adquirido tal relevancia que, hoy en día, son parte integral y un requisito esencial para la acreditación de muchos programas formativos en ciencias de la salud⁴.

A su vez, múltiples autores acuerdan que la realización de un CL es una buena práctica para la familiarización con conceptos básicos de epidemiología, metodolgía e investigación⁵ . Por eso, desde el año 2009, el CL forma parte del programa de Posgrado para Residencias y Becarios/s de Perfeccionamiento (o fellowships) del Servicio de Clínica Médica. Una residencia es un programa de formación de posgrado en la que médicos recientemente graduados se especializan en un área determinada (p. ej.,Pediatría, Medicina Interna, etc.) a través de la práctica supervisada en un hospital⁶, mientras que los fellowships son programas posbásicos, destinados para especialistas que deseen profundizar sus conocimientos en algún campo específico (p. ej., Neonatología dentro de Pediatría o Hepatología dentro de Medicina Interna)⁶. Uno de los grandes desafíos del CL a través de los años fue diseñarlo de modo tal que sea estimulante, educativo, sostenible y capaz de mantenerse a lo largo del tiempo⁵ . En diversos artículos se mencionan algunos factores clave que contribuyen a un diseño y planificación exitosos^2,7-9. Así, por ejemplo, se recomienda integrar el CL en los programas formativos y hacerlo obligatorio, designar un líder comprometido que se encargue de su coordinación y definir objetivos claros para dicha actividad. A su vez, la literatura también sugiere realizar al menos 4 encuentros por año, programarlos con antelación (prefiriendo realizar los encuentros en horario de almuerzo), elegir artículos originales e interesantes, y discutirlos favoreciendo la interacción y el debate entre los participantes (trabajando en pequeños círculos de trabajo)⁵.

Si bien existen múltiples métodos para implementar un CL y para evaluar la adquisición de conocimientos como resultados de la participación en él, hay poca información sobre la forma más eficaz de llevarlo a cabo para obtener el máximo beneficio educativo⁵.

El objetivo es describir nuestra experiencia educativa del CL, implementado en el marco del programa de residencias y fellows del Servicio de Clínica Médica.

DESARROLLO

Este artículo presenta una estrategia de formación docente realizada en el marco de la Universidad Hospital Italiano de Buenos Aires (UHIBA), que cuenta actualmente con 8 carreras de grado, más de 30 de posgrado, y gestiona más de un centenar de formaciones en servicio en ámbitos asistenciales (cuya red incluye 2 hospitales –sede Central y San Justo– y 23 centros periféricos).

El Servicio de Clínica Médica posee 56 residentes en total (en 4 años de formación) y 17 secciones, cada una con 1 a 4 fellows por año lectivo, todos ellos destinatarios del CL. Es una actividad educativa que fue diseñada para residentes y fellows, aunque ocasionalmente participaron estudiantes de grado (de la Universidad) y rotantes externos (cursando o rotando por las Secciones: Alergia, Dolor, Epidemiología, Farmacología, Investigación, Geriatría, Hematología, Hepatología, Hipertensión, Infectología, Medicina Domiciliaria, Neumonología, Nutrición, Oncología, Paliativos, Reumatología, Toxicología).

La dinámica pedagógica se estructuró mediante la realización de un encuentro quincenal, presencial, de 60 minutos de duración. El día, hora y lugar fue acordado, según factibilidad de los potenciales participantes y los disertantes. Una vez definido, se mantuvo fijo en el tiempo durante todo el ciclo lectivo. Se tomó asistencia en todos los encuentros, a pesar de tratarse de una actividad no obligatoria. Se enviaba un recordatorio vía correo electrónico un par de días antes y el mismo día del encuentro (Fig. 1).

Se decidió analizar un artículo diferente cada mes, es decir, abordar uno en profundidad durante dos encuentros consecutivos. La elección estuvo a cargo del equipo coordinador, pudiendo enfocarse en el aspecto metodológico o en la temática clínica. La selección se definía con al menos 1 mes de antelación para poder ser revisado con el equipo metodológico y para ser difundido. En esa comunicación se adjuntaba material de lectura adicional sobre los temas para tratar y una guía de preguntas orientadoras que facilitaran la lectura crítica individual y reflexiva del artículo (ANEXO).

El día del encuentro, la actividad era coordinada por un equipo de al menos 4 personas conformado por: a) un experto temático, miembro de la Sección a cargo ese mes; b) un experto metodológico, perteneciente al Área de Investigación en Medicina Interna (AIMI), investigador asistente de manera longitudinal y c) 2 residentes/ becarios para exponer y/o liderar/moderar. El papel del experto metodológico garantizó la conexión de los temas entre encuentros, mientras que los demás miembros del equipo rotaban mensualmente.

Durante el diseño de la actividad se decidió dividir el artículo en dos encuentros. En el primero se abordaba la introducción, la pregunta de investigación, los objetivos y los métodos. En el segundo se analizaban los resultados, la discusión y las conclusiones finales. En cuanto a la dinámica organizativa de la hora de trabajo (Fig. 2), los primeros 10 minutos de la actividad se dedicaban a la apertura introductoria. Esta consistía en retomar contenido del CL anterior, aclarar dudas y resolver preguntas pendientes. A continuación, se dividía a los alumnos en grupos al azar, de 5 a 10 participantes cada uno. Se asignaba a cada grupo un fragmento del artículo y se destinaban unos 20 minutos al trabajo en grupos pequeños. En los 20 minutos siguientes se realizaba una puesta en común en la que cada grupo expresaba las conclusiones a las que había llegado, se discutían entre todos y se reforzaban conceptos metodológicos. En los 5 a 10 minutos finales se repasaban conceptos clave y se anunciaba lo que se iba a tratar en el siguiente encuentro. El foco estuvo puesto en la interpretación de los resultados centrales del estudio (p. ej., medida de asociación o curva de sobrevida), de modo tal que aprendiera cómo trasladar esa información a las personas, para favorecer la comunicación médicopaciente, y las decisiones compartidas.

Una vez finalizado el CL, se enviaba una encuesta a los participantes (mediante formulario electrónico anonimizado), en la que se les preguntaba acerca de aspectos positivos o negativos para mejorar de la actividad. Se utilizaron preguntas abiertas de texto libre o con escala Likert del 1 al 5 (donde 1 = Nada útil/clara, 5 = Muy útil/ clara), relacionadas con el contenido, la exposición del docente o referente, entre otros aspectos pedagógicos.

En el último encuentro del ciclo lectivo de Agosto/2024 (debido a que el último ingreso de concursantes fue en Septiembre/2024), se llevó a cabo una evaluación exploratoria-cualitativa sobre conceptos generales de investigación. Se utilizó la herramienta GoogleForm®, con llenado voluntario y sincrónico (de manera presencial) o asincrónico (virtual, en diferido) para realizar preguntas a los participantes, que nos permitieron explorar sus percepciones sobre la importancia de la lectura crítica de artículos, la experiencia en trabajos de investigación, y la opinión respecto de ciertas afirmaciones (subjetiva, argumentable) o enunciados de tipo verdadero/falso. Además, se indagó sobre conocimientos en torno a la literatura gris, estrategias para redactar la introducción de un protocolo de investigación, bases de datos bibliográficas más utilizadas o apropiadas para búsqueda de artículos en Ciencias de la Salud, y estructura en la escritura de manuscritos (p. ej., IMRaD). También se evaluó la comprensión acerca de los diferentes tipos de preguntas de investigación, los atributos necesarios de los objetivos de un trabajo científico y los tipos de métodos posibles para alcanzarlos. Finalmente, se exploraron los factores decisores que se consideraban más relevantes al momento de elegir una revista científica para publicar un trabajo de investigación.

ANÁLISIS DE LA EXPERIENCIA

Perspectiva docente: justificación de lo realizado, alcances y limitaciones

La realización del CL implicó un gran desafío pedagógico. Si bien su estructuración inicial fue laboriosa, se consideraba una deuda pendiente basada en las necesidades inherentes a los programas educativos del Servicio. Sin embargo, su implementación enfrentó varias problemáticas, principalmente aquellas relacionadas con favorecer la participación activa (en el contexto una actividad adicional a la agenda laboral ya sobrecargada) y lograr la colaboración a lo largo del tiempo (no solo de participantes, sino también de especialistas de secciones).

Entre diciembre de 2023 y agosto de 2024 se llevaron a cabo 18 encuentros, que fueron exclusivamente presenciales. A pesar de conocer que esta decisión implicaba una desigualdad en la participación (p. ej., excluye a residentes que rotaban fuera de la institución), hay ventajas significativas que pueden ser difíciles de replicar en modalidades virtuales o híbridas (p. ej., la presencialidad favorece la interacción directa y dinámica, fortalece las habilidades sociales y colaborativas cara a cara, reduce las distracciones externas y los problemas técnicos).

El promedio de participantes fue de 30 personas por encuentro, con un mínimo de 8 y un máximo de 54. La mayoría eran residentes y se notó una participación más errática de fellows, alumnos y rotantes externos (Tabla 1).

La mayor asistencia se registró en los primeros encuentros (24 a 56 participantes), observándose una tendencia a la baja en los últimos meses (8 a 14 participantes). Esto podría reflejar una motivación inicial alta, que luego se vio afectada por el desgaste propio de actividades prolongadas, como ocurre en otras experiencias formativas³. No obstante, se reflexionó constantemente y se implementaron diferentes estrategias para aumentar la motivación intrínseca y disminuir el ausentismo. Así, se optó por la elección de los artículos por el equipo asignado en función de sus intereses⁵, se abordó un artículo diferente cada mes dividiendo su análisis en dos encuentros (para poder explorarlo en profundidad) y se distribuía con suficiente antelación para que todos llegaran a leerlo (o al menos lo tuvieran al alcance de la mano). Se acordó el día, hora y lugar del encuentro, según disponibilidad de la mayoría, y se fijó en el tiempo para evitar olvidos.

Se permitió llevar comida y bebida a las reuniones, haciendo más descontracturada y factible esta actividad¹⁰.

Se procuró que tanto residentes como becarios contaran con tiempo protegido para asistir y apoyo político por parte de los jefes. Indudablemente, el apoyo institucional por parte del Jefe de Servicio, que fomentó la participación activa por parte de las diferentes Secciones, fue un facilitador clave. A pesar de todas estas consideraciones, la tarea asistencial (siempre prioritaria y competitiva) no siempre permitió que todos concurrieran, y menos aún, que pudieran hacerlo de manera continuada (p. ej., ausencias esperadas por después de las guardias, vacaciones, licencias, rotaciones externas y/o tareas asistenciales extrahospitalarias).

Se buscó designar moderadores responsables, con experiencia y formación adecuada, para dirigir la dinámica de trabajo, asegurando que esta fuera provechosa y enriquecedora. Participaron 8 de las 17 Secciones (Hepatología, Geriatría, Reumatología, Epidemiología, Infectología, Hematología, Farmacología, e Investigación, respectivamente). El trabajo en pequeños grupos, armados aleatoriamente, y la disposición de los participantes en círculos, tuvo como propósito estratégico e intencional el procurar un flujo de trabajo basado en la participación activa y el intercambio de ideas entre colegas.

En relación con la elección de los artículos, el abordaje del contenido apuntó siempre a un enfoque principalmente metodológico (no siempre clínico-asistencial), sin perder de vista el objetivo de lectura crítica y aplicación práctica. Esto también fue consensuado con anterioridad.

A lo largo del ciclo se abordaron los siguientes temas: qué es la lectura crítica de artículos de investigación; cuál es su importancia para los profesionales de la salud; la identificación clave de la pregunta de investigación y los objetivos en los estudios; los diferentes tipos y diseños de estudios de investigación (sus respectivas limitaciones y fortalezas); los tipos de poblaciones (blanco, accesible y muestra); medidas de frecuencia y de asociación; conceptos básicos sobre estratificación y estandarización; tipos de variables; sesgos y confundidores; sensibilidad y especificidad; tiempo al evento; eventos competitivos (véase Tabla 1). En relación con esto, la evidencia recomienda la inclusión de conceptos formales de epidemiología y estadística básicos, y principios de Medicina Basada en Evidencia (MBE)^1,2,4,11. De esta manera, se destinó gran parte del encuentro a repasar conceptos teóricos básicos de metodología de la investigación, pero discutiendo sobre casos reales.

Perspectiva de estudiantes: aspectos positivos y negativos

De acuerdo con la voz de los propios participantes, se valoraron positivamente la posibilidad de analizar en profundidad los artículos, la variedad de estos, la interacción interdisciplinaria y el espacio para plantear dudas.

Consistente con la literatura, debido a que la tecnología crea una sobreabundancia de información, la lectura crítica les brinda herramientas para desarrollar sólidas habilidades de evaluación crítica, así como métodos para organizar la información que encuentran¹².

En cuanto a la modalidad de los encuentros, apreciaron el abordaje teórico de temas aplicados, la guía de preguntas para facilitar la lectura, y el debate en pequeños grupos. Sin embargo, entre los aspectos para mejorar sugirieron centrarse en un único tema de investigación por encuentro, realizar un resumen final de los mensajes clave, incluir más clases de estadística, seleccionar artículos según la temática clínica (y no metodológica) y pensar en generar proyectos de investigación colaborativos a partir de las discusiones de interés que surgieran (como instancia inicial de nuevas ideas o trabajos futuros).

Algunos pocos señalaron que el alto número de participantes podía inhibir la participación activa, y propusieron agruparse por elección personal (les resulta más sencillo hablar con pares/amigos), organizar los grupos por niveles de formación (reconociendo que existe cierta heterogeneidad, variable de acuerdo con el año de formación.

Propusieron entonces establecer espacios separados para residentes y becarios. Sin embargo, la estrategia pedagógica fue intencional desde el punto de vista docente, justamente para favorecer la integración de diferentes generaciones y fomentar el trabajo en equipo (más allá de conocerse o haber interactuado previamente, o no), por una cuestión de cultura organizacional hospitalaria.

Los contenidos abordados fueron especialmente valorados. Los participantes destacaron la relevancia de estas herramientas para la toma de decisiones clínicas basadas en evidencia, lo que reafirma la importancia de integrar estos componentes en la educación médica¹³. La literatura respalda que la habilidad para interpretar críticamente la investigación científica es esencial para una práctica profesional eficaz, criteriosa y actualizada^{1,2,4,11,14-17}.

Evaluación final de la experiencia educativa

Se obtuvieron solo 21 valoraciones por parte de los participantes para el cierre del ciclo lectivo, mayormente por parte de residentes (Tabla 2). Todos estuvieron de acuerdo en que no todas las publicaciones son de buena calidad. El 67% opinó que la lectura crítica es importante para evaluar la calidad científica de las publicaciones, tomar decisiones clínicas basadas en evidencia sólida, estimular el pensamiento crítico y la reflexión, así como identificar limitaciones metodológicas (que podrían conducir a la aplicación de resultados sesgados o incorrectos).

En cuanto a las bases bibliográficas que suelen consultar a la hora de hacer búsquedas, todos refirieron usar PubMed/MEDLINE®, mientras que el 80% informó también usar Cochrane®. En lo relativo al marco ético, el 90% consideró que los proyectos necesitan aprobación por un comité; y la mitad afirmó que todos los trabajos de investigación requieren consentimiento informado.

El 52% refirió haber participado en trabajos de investigación, y solo el 14% manifestó no tener aún publicaciones. Por último, sobre los factores más relevantes para considerar a la hora de elegir una revista científica donde publicar, mencionaron la relación temática con el artículo y la capacidad de ofrecer información novedosa a la comunidad. Otros aspectos destacados fueron el factor de impacto, su indexación, el prestigio y el alcance de la publicación. Además, se mencionaron la credibilidad, la calidad y la difusión como elementos importantes. Algunos participantes señalaron la preferencia por revistas indexadas, con revisión por pares y en inglés.

Interpretación

Las encuestas de evaluación no obligatorias presentan varias limitaciones metodológicas que pueden afectar la validez y la generalización de sus resultados: a) sesgos de información o autoselección (cuando responden aquellos individuos que tienen mayor interés, tiempo o una opinión particularmente positiva o negativa, lo que puede no reflejar la opinión del grupo completo); b) baja tasa de respuesta y c) limitada comparabilidad (resultados que no pueden ser comparables entre distintos momentos o grupos si la muestra cambia de forma significativa entre las evaluaciones). Esta información subraya la importancia de analizar cuidadosamente nuestros hallazgos.

Adicionalmente, hubiera sido interesante explorar las características de los participantes que respondieron, ya que la etapa formativa (inicial vs. último período) podrían influenciar en tiempo, experiencia, sobrecarga laboral, guardias, que favorezcan o atenten con la participación y la percepción, pudiendo representar un sesgo de información. En una encuesta futura, podría explorarse cuál es el nivel de asistencia de participación y de asistencia según el año de formación en el que se encuentre.

Por último, la evidencia define que: “un CL exitoso es aquel en el que los residentes desarrollan la competencia para evaluar la literatura científica en busca de respuestas basadas en evidencia que se puedan aplicar a las preguntas clínicas”¹⁸. El método conciso ROOTs® (relevancia, observar la validez, obtener resultados clínicamente significativos, y traducir los resultados a la práctica clínica) se desarrolló para ayudar a simplificar y brindar estructura a cualquier proceso de CL¹⁹. No obstante, nuestras mediciones se realizaron utilizando un enfoque multifacético: asistencia, evaluaciones posteriores a cada sesión, y una evaluación final, alineado con la bibligrafía²⁰.

En términos generales, nuestras lecciones aprendidas se centran en que los CL exitosos y efectivos dependen de una planificación cuidadosa, una implementación estructurada y un proceso continuo de ajuste y mejora.

Asimismo, se detectó la pertinencia de incorporar un mensaje de WhatsApp al recordatorio, dado que el correo institucional no suele ser revisado con regularidad por los más jóvenes.

Para concluir, este ciclo lectivo nos dejó entrever que quedan pendientes por resolver algunos obstáculos: a) la falta de tiempo protegido (para leer con antelación o incluso para acudir a la actividad) y b) no todos los jefes de secciones lo ven como una necesidad académica, y por lo tanto el apoyo no es completo. Indudablemente, estos desafíos representan una nueva oportunidad de mejora en la enseñanza de la MBE en el futuro, que en un contexto hospitalario también podría ser una intervención breve (más acotada en tiempo, y cotidiana) al pie de la cama del paciente, en los pases de sala, entre otras alternativas.

CONCLUSIONES

Consideramos que la implementación del CL en el programa curricular de residencias y becas de perfeccionamiento es una herramienta valiosa para la formación profesional, que contribuye al desarrollo de habilidades esenciales para una práctica competente y actualizada.

A su vez, promueve el hábito de la lectura crítica de artículos científicos, la práctica de la MBE, y favorece a la investigación clínica.

Entre las principales fortalezas de esta experiencia educativa se destacan: la priorización del debate, la exploración de opiniones orientadas a la mejora y la promoción de la interacción y la socialización entre jóvenes que, pese a compartir la misma institución, en muchos casos no se conocen entre sí ni tienen contacto con referentes/ expertos profesionales de otras secciones.

Desde una óptica pedagógico-educativa, pese a los interrogantes sobre cómo mantener la participación a largo plazo, medir el impacto real en los hábitos de lectura y comprensión crítica, y adaptar los contenidos a las necesidades cambiantes de los participantes, creemos que esta experiencia aportó herramientas valiosas para compartir, dado que podrían ser replicadas en otros entornos.