Caso Clínico
Abordaje endoscópico transpterigoideo para papiloma invertido del
seno
esfenoidal: Informe de un caso
RESUMEN
Se describe el caso clínico de una mujer que tuvo un papiloma
invertido en el
seno esfenoidal.
El esfenoides fue muy
neumatizado y el papiloma invertido se extendió a un
receso
lateral del seno,más allá de la arteria carótida interna
paraclival, que
fue procidente.
Se hizo un abordaje
endonasal unilateral, combinando una esfenoidotomía
bilateral
con septectomía posterior con un abordaje transpterigoideo,
para
exponer el receso lateral neumatizado del esfenoides
localizado detrás de la
pared posterior del maxilar.
El
papiloma invertido fue resecado en forma completa, sin evidencia
de
recurrencias.
Palabras clave:
papiloma invertido, seno esfenoidal, cirugía endoscópica,
abordaje
transpterigoideo.
Transpterygoid Endoscopic Approach for Inverted Papilloma of the
Sphenoid Sinus: A Case Report
ABSTRACT
We describe a clinical case of a woman with an inverted papilloma
in the
sphenoidal sinus.
The sphenoid was highly
pneumatized, and the inverted papilloma extended
into a
lateral recess of the sinus beyond the paraclival segment of the
internal
carotid artery, which was prominent.
We
performed a unilateral endonasal approach, combining a
bilateral
sphenoidotomy with a posterior septectomy and a
transpterygoid approach to
expose the lateral pneumatized
recess of the sphenoid located behind the
posterior wall of
the maxilla.
We resected completely the inverted papilloma
with no evidence of recurrence.
Key words:
inverted papilloma, sphenoidal sinus, endoscopic surgery,
transpterygoid approach
INTRODUCCIÓN
El papiloma invertido (PI) es un tumor benigno que se origina de
la mucosa de
las fosas nasales y senos paranasales.Se
caracteriza por su agresividad local,
tendencia a la
recurrencia, malignización y posible relación con la infección
por
el virus del papiloma humano 1.
El
epitelio tiene un patrón de crecimiento invertido, se invagina y
crece dentro
del estroma subyacente, pero la membrana basal
permanece intacta2.
El compromiso aislado del seno
esfenoidal es muy raro y la resección completa
del tumor es
desafiante por las posibilidades que tiene el tumor de erosionar
el
hueso y extenderse a estructuras vitales adyacentes como
el nervio óptico, los
nervios oculomotores y la arteria
carótida interna. También las variantes
anatómicas del
esfenoides, como una excesiva neumatización con amplios
recesos
laterales, dehiscencia o prominencia de la arteria carótida
interna, del
nervio óptico o los septos que se inserten en el
segundo par craneal o en la
arteria carótida pueden
incrementar las dificultades de la resección quirúrgica y
las
complicaciones.
Describimos el caso de una mujer que tuvo un
papiloma invertido aislado en el
seno esfenoidal, con
neumatización lateral distal a la arteria carótida paraclival.
Figura 1.
Tomografía computarizada de macizo facial. A . Corte ;
B y C. Corte axial: se
observa la ocupación
del seno esfenoidal izquierdo con extensión de aspecto
polipoide
a la rinofaringe. Elseno esfenoidal tiene una
neumatización lateral (flecha amarilla) y
se ven las
arterias carótidas procidentes dentro del seno (flechas rojas)
con un tabique
óseo insertado en la arteria (flecha
verde).
El informe histopatológico fue: papiloma invertido nasosinusal.
Se realizó una biopsia por vía endonasal con endoscopios.
En la resonancia magnética con contraste se observó una lesión
isointensa en
Figura 2.
Resonancia magnética (cortes coronales y axiales) después de
la
biopsia endonasal: se observa el papiloma invertido en
el seno esfenoidal
izquierdo con extensión al receso
lateral (flecha amarilla), las arterias
carótidas internas
procidentes dentro del seno esfenoidal y la arteria carótida
izquierda
en contacto con el tumor (flecha roja).
Se indicó tratamiento quirúrgico, realizando ‒bajo anestesia
general‒ un
abordaje endonasal-transmaxilar-transpterigoideo
con esfenoidotomía izquierda
asistido con endoscopios.
Se
hicieron una antrostomía maxilar y etmoidectomía anterior y
posterior con
resección del cornete medio, y se fresó la base
de la apófisis pterigoides,
ampliando la esfenoidotomía
izquierda previa, para exponer el tumor dentro del
esfenoides
y en su receso lateral. Se resecó el PI disecándolo del sitio
de
implantación en la arteria carótida paraclival
izquierda.
Al finalizar la cirugía se colocó matriz
hemostática y no se utilizó
taponaje nasal (Fig. 3).
La paciente permaneció internada en sala común y recibió el alta
hospitalaria
24 horas después.
Tuvo una buena evolución
y en los controles con endoscopia en consultorio;
mediante
resonancia magnética no se detectaron recurrencias del papiloma
invertidodurante
un seguimiento de 1 año (Fig. 4).
DISCUCIÓN
El papiloma invertido se origina con mayor frecuencia en la pared
nasal lateral.
Su localización aislada en el seno esfenoidal
es infrecuente (entre el 1 y el
12,7%)3,4.
Al
originarse dentro del seno esfenoidal puede ser asintomático
durante mucho
tiempo hasta que erosiona la pared anterior y
produce obstrucción nasal o
cefaleas por compresión.
La
tomografía computarizada de macizo facial diagnostica una
ocupación
parcial o total del seno esfenoidal y puede
detectar zonas de hiperostosis que,
para algunos, indican el
sitio de implantación del tumor y zonas de erosión
ósea5,6.
Se
puede determinar el grado de neumatización del seno y la presencia
de
recesos laterales que se extienden por detrás de la pared
posterior del maxilar y
variantes anatómicas como arterias
carótidas o nervios ópticos procidentes o
dehiscentes, septos
que pueden insertarse en la arteria carótida o nervios
ópticos.
Esto resulta fundamental para planificar el mejor abordaje
quirúrgico
endonasal.
La resonancia magnética
diagnostica mejor la extensión intracraneal y permite
diferenciar
el PI del moco retenido.
El acceso endonasal con
videoendoscopia permite una visión con
magnificación y con
ángulo; es la mejor técnica quirúrgica para exponer el
seno
esfenoidal.
La resección del PI debe ser completa para
reducir las recurrencias.
La implantación del tumor sobre la
arteria carótida, el piso de la silla turca,
las paredes
laterales del esfenoides, la excesiva neumatización y la erosión
del
hueso son factores que influyen sobre la posibilidad de
obtener un adecuado
control local y pueden incrementar las
complicaciones7.
La disección de un corredor nasal
realizando una antrostomía maxilar,
etmoidectomía anterior y
posterior y una esfenoidotomía paraseptal unilateral o
bilateral
con septectomía posterior es la técnica más utilizada.
Cuando
el seno esfenoidal tiene una neumatización excesiva puede ser
difícil
acceder a los recesos laterales, más allá de la
carótida paraclival, utilizando
solamente la
esfenoidotomía.
La combinación de la esfenoidotomía con un
abordaje transpterigoideo permite
acceder a los sectores
laterales del seno y realizar una resección completa del
PI.
El
abordaje transpterigoideo también es útil para acceder a otras
regiones de la
base del cráneo como el seno cavernoso, la
fosa craneal media, el ápex
petroso, la rinofaringe o a la
fosa infratemporal.
Los equipos de navegación intraoperatoria
o Doppler pueden ser de utilidad
para mejorar la precisión de
la cirugía y reducir las complicaciones, aunque en
el caso
descripto no fueron utilizados.
Referencias
-
Tong CCL, Palmer JN. Updates in the cause of sinonasal inverted
papilloma and malignant transformation to squamous cell carcinoma.
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;29(1):59-64.
https://doi.org/10.1097/MOO.0000000000000692 -
Lund VJ, Howard DJ, Wei IW. Epithelial epidermoid tumors. En: Lund
V,
Howard DJ, Wei WI. Tumors of the nose, sinuses and nasopharynx.
Stuttgard: Thieme; 2014. p. 77-92. -
Guillemaud JP, Witterick IJ. Inverted papilloma of the sphenoid
sinus:
clinical presentation, management, and systematic review of the
literature. Laryngoscope. 2009;119(12):2466-2471.
https://doi.org/10.1002/lary.20718 -
Lawson W, Kaufman MR, Biller HF. Treatment outcomes in the
management of inverted papilloma: an analysis of 160 cases.
Laryngoscope. 2003;113(9):1548-1556.
https://doi.org/10.1097/00005537-200309000-00026 -
Lee DK, Chung SK, Dhong HJ, et al. Focal hyperostosis on CT of
sinonasal inverted papilloma as a predictor of tumor origin. AJNR Am J
Neuroradiol. 2007;28(4):618-621 -
Zabolotnyi D, Zabolotna D, Zinchenko D, et al. Diagnosis and
treatment
of patients with sinonasal inverted papiloma. Georgian Med News.
2020;(306):31-37 -
Suh JD, Ramakrishnan VR, Thompson CF, et al. Inverted papilloma
of
the sphenoid sinus: risk factors for disease recurrence. Laryngoscope.
2015;125(3):544-548. https://doi.org/10.1002/lary.24929 -
Locatelli D, Pozzi F, Karligkiotis A, et al. Transnasal
endoscopic
transethmoid-pterygoid sphenoid approach. En: Stamm AC, editor.
Transnasal endoscopic skull base and brain surgery. 2 nd ed. New York,
NY: Thieme; 2019. p. 421-428. -
Vinciguerra A, Guichard JP, Verillaud B, et al. Extended
sphenoidotomy
combined with transpterygoid approach for sphenoidal sinus inverted
papilloma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(12):5369-5378.
https://doi.org/10.1007/s00405-023-08106-6