Cirugía estapediovestibular en pacientes con otoesclerosis de 65 años o más: resultados auditivos posoperatorios. Experiencia de 20 años

INTRODUCCIÓN

La otosclerosis es una osteodistrofia de la cápsula ótica caracterizada por una fase inicial de reabsorción ósea seguida de neoformación¹ . Históricamente, fue descripta por Valsalva en 1735; Toynbee identificó la anquilosis del estribo como causa de sordera en 1860; von Troeltsch introdujo el término “esclerosis” en 1881, Politzer acuñó el término “otosclerosis” en 1894 y Siebenmann propuso “otospongiosis” para la fase activa de la enfermedad en 1912^2-3.

Los focos suelen originarse en la fisura ante fenestram o comprometer la cóclea, determinando formas fenestral y retrofenestral⁴. Su etiopatogenia es multifactorial e incierta, con una prevalencia clínica cercana al 1%, predominio femenino y herencia autosómica dominante de penetrancia incompleta^1,4,5. El diagnóstico es clínicoaudiológico; la enfermedad se presenta principalmente como hipoacusia conductiva con gap aéreo-óseo significativo; puede asociarse a un componente neurosensorial en estadios avanzados^6-8. La clasificación tomográfica de Symons y Fanning permite valorar la extensión de la enfermedad^9-10.

El tratamiento es individualizado. Si bien existen alternativas médicas para estabilizar la progresión, la cirugía estapedial constituye el tratamiento de elección en pacientes con hipoacusia conductiva significativa y adecuada reserva coclear, mientras que la rehabilitación auditiva se reserva para casos seleccionados^1,10,11.

Aunque la cirugía estapedial ha demostrado excelentes resultados audiológicos en la población general, la evidencia sobre sus resultados en pacientes adultos mayores continúa siendo limitada, especialmente con seguimiento prolongado. En este contexto, el presente estudio evalúa los resultados auditivos posoperatorios en pacientes de 65 años o más sometidos a cirugía estapedial en nuestro centro.

Objetivo principal

Evaluar los resultados auditivos a largo plazo en pacientes con otoesclerosis de 65 años o más que fueron sometidos a cirugía estapedial en el Hospital Italiano de Buenos Aires entre enero de 2004 y diciembre de 2024.

Objetivos secundarios

1. Conocer la prevalencia hospitalaria de pacientes ≥ de 65 años que hayan sido sometidos a cirugía estapedial en algún momento de su vida, en el período de enero de 2004 a diciembre de 2024.
2. Describir las características demográficas y establecer la forma de presentación clínica mediante audiometría, así como el grado de otoesclerosis según la clasificación de Symmons y Fanning en tomografía de hueso temporal.
3. Establecer los resultados audiológicos posoperatorios, en relación con la mejoría del umbral óseo (BC) y la reducción del gap aéreo-óseo (ABG).
4. Conocer el tiempo medio de seguimiento posoperatorio y caracterizar al grupo de pacientes que requirió uso de dispositivos de amplificación tras la cirugía.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de tipo observacional, retrospectivo, descriptivo.

Se realizó revisión de historia clínica electrónica de pacientes mayores de 65 años, que fueron sometidos a cirugía estapedial por otoesclerosis en el Hospital Italiano entre los años enero 2004-diciembre 2024.

Se confeccionó fuente de datos en planilla de Excel para estudio de variables: sexo, edad actual y edad de cirugía, presencia de enfermedad de otoesclerosis unilateral o bilateral y tipo de patrón de hipoacusia establecida en la paciente constatada por audiometría preoperatoria (mixta, conductiva, neurosensorial), tipo de cirugía realizada, conservación de cuerda de tímpano. Se evaluó según resultados de audiometría preoperatoria y posoperatoria, individualmente para las frecuencias 500-1000-2000- 4000 Hz, el valor del BC (conducción ósea), CA (conducción aérea) y el ABG (diferencia osteo-aérea). Se calculó también el PTA (Pure Tone Average) como el promedio de los umbrales auditivos en determinadas frecuencias, usado para resumir el nivel de audición de un paciente.

Para ello se utilizó la siguiente fórmula recomendada por la American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (AAO-HNS) para evaluar otoesclerosis:

PTA= (500Hz + 1000Hz + 2000Hz + 4000Hz) / 4^12,13

Se indicó el grado de otoesclerosis establecido por clasificación de Symons y Fanning en tomografía multislice de huesos temporales. Además, se identificaron secundariamente, las complicaciones posoperatorias, así como el tiempo de seguimiento y el requerimiento del uso de dispositivos de amplificación tras la cirugía.

Los resultados audiológicos posoperatorios se evaluaron mediante dos desenlaces independientes: el cierre del gap aéreo-óseo (ABG) a ≤ 10 dB HL y (2) la preservación de la conducción ósea (BC), definida como una variación posoperatoria ≤ 10 dB HL respecto de la audiometría preoperatoria para cada frecuencia analizada. Ambos parámetros se analizaron de forma independiente.

El siguiente trabajo cuenta con aprobación del protocolo de Investigación por parte del Comité de Ética y Protocolos de investigación del Hospital Italianocon N.° 7148. También, se encuentra inscripto en la Plataforma de Registro Informatizado de Investigaciones en Salud de Buenos Aires (PRIISA) con N.° 13372.

Población

Pacientes con diagnóstico clínico, audiológico y/o tomográfico de otoesclerosis que fueron sometidos a cirugía estapedial en el Hospital Italiano entre enero de 2004 y diciembre de 2024, y que tenían 65 años o más al 1 de enero de 2025.

Criterios de inclusión

Pacientes con diagnóstico de otoesclerosis atendidos en el Hospital Italiano, que contaban con procedimientos de cirugía estapedial realizados entre enero de 2004 y diciembre de 2024 en el centro. Además, se consideró que contaran con disponibilidad de estudios de audiometría y logoaudiometría en historia clínica electrónica y seguimiento posoperatorio mayor de 1 año.

Criterios de exclusión

Fueron excluidos aquellospacientes que a la fecha 1 de enero de 2025 fueran menores de 65 años. También, aquellos casos que tuvieran ausencia de estudios complementarios (audiometría y logoaudiometría) en la historia clínica y seguimiento posoperatorio insuficiente menor de 1 año (Fig. 1).

RESULTADOS

Se registraron entre enero de 2004 y diciembre de 2024, en el Sector de Otología del Hospital Italiano, 109 536 consultas. La prevalencia hospitalaria de otoesclerosis en pacientes sometidos a cirugía estapedio-vestibular fue de 0,33% (365 casos/109 536 pacientes atendidos). En tanto que, la proporción de cirugías estapediovestibulares (EV) realizadas a pacientes ≥ 65 años fue de 28,% (103 casos/365 pacientes con cirugía EV) en el mismo centro y periodo.

En este estudio retrospectivo, descriptivo y observacional, se incluyeron 63 pacientes (72 oídos), mayores de 65 años, operados de cirugía estapedial por otoesclerosis en nuestro centro entre enero 2004-diciembre 2024.

Fueron intervenidos 26 hombres y 37 mujeres. En la muestra, las mujeres constituyeron el 58,7% del total, con una razón mujer: hombre de 1,4:1.

De ellos, 41 pacientes (65,1%) fueron operados a edad menor de 65 años, con una media de edad de 58,7 (47-64).

En tanto que 22 pacientes (34,9%) fueron operados a edad ≥ 65 años, con un promedio de edad de 68,4 años (65-89).

En 55 (83%) de los casos, se realizó estapedotomía y en 17 (23,6%) estapedectomía. Durante la cirugía, en 31 (58,3%) de los pacientes se conservó la cuerda del tímpano. No se identificaron diferencias entre las prótesis utilizadas.

La selección de candidatos quirúrgicos se realizó sobre la base de los pacientes con sospecha de otoesclerosis por valoración clínica, estudios audiométricos y tomografía computarizada de huesos temporales cuando fueposible. En ellos, 71 oídos (98,6%) presentaron hipoacusia mixta y 1 (1,4%) conductiva.

De los 63 pacientes, 33 (52,3%) presentaron otoesclerosis bilateral y 30 (47,6%) unilateral. De estos últimos, 13 fueron intervenidos del oído derecho y 17 del oído izquierdo. De los pacientes que presentaron enfermedad bilateral, solamente 9 fueron intervenidos de ambos oídos, en tanto que el resto fue operado solamente de uno de sus dos oídos.

Se encontró que 46 pacientes (63,8%) contaban con tomografía computarizada de huesos temporales registrada en la historia clínica. La clasificación de Symons y Fanning se realizó considerando los hallazgos de ambos huesos temporales (ambos oídos) de cada paciente. De estos, 6 pacientes (8,3%) corresponden al grado 0, 34 (47,2%) al grado I, 3 (4,2%) al grado II y 3 (4,2%) al grado III. En 26 pacientes (36,1%) no se encontraron estudios tomográficos preoperatorios registrados en la historia clínica.

Los resultados audiológicos posoperatorios se analizaron mediante dos parámetros independientes: el cierre del ABG ≤ 10 dB HL y la preservación de la conducción ósea, definida como una variación ≤ 10 dB HL respecto de la audiometría preoperatoria.

La media de valor de gap preoperatorio en la audiometría para la frecuencia 500 Hz fue de 40 [20-70 dB] logrando un cierre del ABG ≤ 10 dB HL en 59,7% (43 cirugías). Para la frecuencia 1024 Hz, la media de gap preoperatorio fue de 35 dB [10-65 dB] y el cierre del ABG se produjo en el 87,5% (63 cirugías). En la frecuencia 2000 Hz el valor del gap precirugía fue de 20 dB [0-50 dB] y el cierre del ABG fue total en el 98,6% (71 cirugías).

En tanto que para la frecuencia 4000 Hz la media preoperatoria fue de 15 dB [0- 40 dB] y el cierre completo se logró en 95, 8% (69 cirugías).

El promedio de ABG preoperatorio para las cuatro frecuencias estudiadas tuvo una media de 26,25 dB y para el posoperatorio de 5 dB. Entretanto, el promedio de cierre de ABG ≤ 10 (dB) para las mismas frecuencias fue de 85,4% (Tablas 1 y 2).

Por otro lado, las vías óseas (VO) preoperatorias en la audiometría se encontraron en promedio en 15 dB [0-40 dB] para la frecuencia 500 Hz, 30 dB [0-50 dB] en la 024 Hz; 40 dB [15-70 dB] en la 2000 Hz y 50 dB [15-80 dB] en la 4000 Hz. Se evidenció BC con variación ≤ 10 dB HL en todas las frecuencias, siendo del 63,80% (46 cirugías) en la frecuencia 500 Hz, 87,5% (63 cirugías) en la 1000 Hz y 94,40% (68 cirugías) en las frecuencias 2000 y 4000 Hz. En resumen, el promedio de cierre de BC ≤ 10 (dB) fue de 85% considerando todas las frecuencias (Fig. 2, Tabla 3).

Se calculó el valor del PTA (Pure Tone Average) según la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS)13,14 comparando los resultados preoperatorios y posoperatorios. Así se encontró un valor de PTA para la VO preoperatoria con una media de: 33,75 dB, y para la posoperatoria de 27,5 dB. El Delta valor para los PTA de los pacientes, es decir la diferencia del PTA posoperatorio y preoperatorio tuvo una media de: −6,25 dB (mejora promedio).

Se valoraron las vías aéreas (VA) preoperatorias discriminadas por frecuencias y se encontró que, la media de PTA preoperatorio fue de 62,5 dB [60-70 dB]. En tanto que, para el posoperatorio, el PTA arrojó una media de 36,25 dB [25-50 dB]. La diferencia entre los valores de PTA posoperatorio y preoperatorio (ΔPTA) fue de −6,25 dB, lo que representa una mejoría considerable con cierre de ABG.

El seguimiento medio de los pacientes posterior a la cirugía fue de 7,9 años. Posteriormente a ella, 14 pacientes (22%) requirieron audífonos a una edad media de 71,7 años. La media entre la cirugía y la utilización de los audífonos fue de 3,9 años. Todos ellos presentaron luego de la intervención BC ≤ 10 dB y ABG ≤ 10 dB. El PTA de VO en el oído contralateral a la cirugía fue de 32,5 dB.

El 64.3% (9 pacientes) fueron intervenidos a edad ≥ 65 años. Se encontró que el 93% (13 pacientes) requirieron audífonos en ambos oídos, en tanto que solo uno de ellos se equipó de forma unilateral en el oído operado. No obstante, se debe considerar que 5 pacientes requirieron audífonos en el oído contralateral sin otoesclerosis, por presentar patrón audiométrico de presbiacusia.

Además, 2 pacientes con otoesclerosis bilateral se encontraron equipados de ambos oídos antes de la cirugía, y solo 1 paciente se equipó antes de la cirugía del oído contralateral por presentar presbiacusia sin signos de osteodistrofia en el hueso temporal.

Se encontró en el análisis de este subgrupo que 2 de los 3 pacientes de la serie que presentaron grado III de osteodistrofia evidenciado por clasificación de Symons y Fanning requirieron audífonos. No obstante, no se evidenció una correlación lineal entre los grados imagenológicos más graves de otoesclerosis, el rendimiento auditivo posoperatorio o la necesidad de utilización de OA.

Se evidenció un 9,52% (6 pacientes) de complicaciones posoperatorias. Se presentó un caso de perforación timpánica residual que requirió timpanoplastia posterior, así como un caso de granuloma que se controló por consultorio. Otro caso presentó extrusión de prótesis, que se intervino colocando una prótesis de mayor longitud (4,75 mm). Además, 2 pacientes experimentaron reagudización de su acúfeno previo, que resolvió bajo tratamiento médico y psicoterapia. Otro paciente presentó síndrome de Ramsay Hunt al mes de la intervención, sin secuelas auditivas.

DISCUSIÓN

La otoesclerosis presenta una prevalencia clínica estimada de 0,4% en poblaciones de ascendencia europea, mientras que los estudios histopatológicos evidencian hasta un 2,5% de compromiso en huesos temporales¹⁵. La proporción de pacientes sometidos a cirugía estapedial varía entre 35-54% en estudios poblacionales, mientras que en series quirúrgicas los mayores de 65 años representan entre 3-16% de los casos¹⁶. En nuestra serie, este grupo correspondió al 28,9% de las cirugías realizadas.

La enfermedad presenta predominio femenino, con una relación aproximada de 2:1 según series previas^7,15.

En nuestra muestra, las mujeres representaron el 58,7%, con una relación mujer: hombre de 1,4:1. La presentación bilateral es frecuente¹⁷; en esta serie fue del 58,3% y la unilateral del 41,6%.

En estudios previos, la hipoacusia preoperatoria puede presentarse como conductiva o mixta, con variaciones según la población analizada^17,18. En nuestra cohorte, el 98,6% presentó hipoacusia mixta y el 1,4% conductiva.

La clasificación tomográfica de Symons y Fanning presenta una alta concordancia interobservador e intraobservador (κ ≈ 0,92), siendo útil para valorar la extensión de la enfermedad antes de la cirugía²⁰ En nuestra serie, el 63,8% contó con tomografía de huesos temporales; sin embargo, no se observó correlación entre grados tomográficos más avanzados, resultados auditivos posoperatorios y necesidad de audífonos.

Sin embargo, a pesar de presentar una alta tasa de mejoría auditiva, los parámetros audiológicos evaluados en este estudio, es decir, el cierre de la ABG ≤ 10 dB HL, así como una BC sin cambios, varían entre diferentes estudios en la literatura. Considerando estos parámetros, en el estudio realizado por Salvador, el 67,2% de los pacientes presentó una cirugía EV exitosa¹⁶. Estos resultados son coherentes con otros autores que informan una tasa de cierre del ABG dentro de 10 dB en un rango del 62-94%^21,22.

Vincent y cols. evaluaron 93 casos de cirugía EV y encontraron que el 59% de los pacientes lograron una mejora del ABG posoperatorio ≤ 10 dB, y el 57% una ganancia de BC ≥ 20 dB. Además, identificaron como factor pronóstico positivo un ABG más grande²³. En el presente estudio, se evidenció un cierre del ABG ≤ 10 dB de 85,4%, para un promedio preoperatorio de este de 26,3 dB. En tanto, la variación de BC ≤ 10 dB HL se produjo en el 85% de los casos en las mismas frecuencias.

Carhart describió la disminución de la conducción ósea a 2000 Hz (muesca de Carhart) como un hallazgo característico de la otoesclerosis, atribuible al aumento de la impedancia en la ventana oval. Tras la cirugía estapedial, la mejoría de la conducción ósea, especialmente de la muesca de Carhart, se considera un indicador de buen rendimiento auditivo posoperatorio²⁴. En nuestra casuística, encontramos que el promedio ponderado de las BC preoperatorias para la frecuencia 2000 Hz fue de 40 dB y 30 dB en el posoperatorio, evidenciando una variación del BC ≤ 10 dB en 94,4% (68 cirugías), y un cierre en la muesca de Carhart en concordancia con la bibliografía.

Recientes estudios indican mejoras significativas en los umbrales de BC y el cierre de ABG en todos los grupos de edad (p < 0,05). Los umbrales de BC mejoraron significativamente en pacientes < 50 años. La regresión lineal reveló una modesta correlación negativa entre la edad y la mejora de BC (R2 = 0,18, p = 0,006). A pesar de las ganancias menores en pacientes de mayor edad, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos más jóvenes y mayores en los cambios en el ABG y BC (p > 0,05). Los resultados mostraron que la cirugía EV es recomendable incluso en personas mayores con discapacidad auditiva mixta, siempre que el ABG se limite a 20-30 dB²⁵.

En esta revisión, se encontró que, para pacientes operados mayores de 65 años, el Delta valor para el PTA por VO, fue de −6,25 dB, mejorando el promedio. Esto indica una mejora considerable en la audición comparable, según la bibliografía, con pacientes más jóvenes.

En estudios clínicos retrospectivos, la cirugía EV en pacientes mayores de 65 años, ha demostrado ser tan segura y eficaz como en pacientes más jóvenes. En un análisis de 42 pacientes (> 60 años) 36 comparados con 275 pacientes menores de 60, los resultados audiológicos y la incidencia de complicaciones fueron equivalentes entre ambos grupos²⁶. En otra serie con 16 pacientes mayores de 65, entre 473 cirugías primarias, todos lograron reducción del ABG a < 20 dB. El 87% cerró a < 10 dB tras un mes y el 82% lo mantuvo durante un seguimiento medio de 20 meses²⁷. Estos datos respaldan que la cirugía estapedial en adultos mayores es una opción válida, con resultados clínicos comparables en eficacia y seguridad.

En relación con el tratamiento, en casos seleccionados, los audífonos por sí solos podrían servir como una opción de tratamiento no invasivo para la otosclerosis.

Sin embargo, a menudo no ofrece suficientes beneficios en términos de discriminación del habla. Por lo tanto, el tratamiento combinado de la cirugía y el audífono para pacientes con umbrales de VO posoperatorios > 30 dB HL ha sido reconocido, como el tratamiento más adecuado para pacientes con pérdida auditiva mixta²⁸.

En el estudio realizado por Wardenga²⁷, se observó que en 44,9% de los pacientes no necesitaban un audífono después de la cirugía. En tanto que un audífono de potencia cumpliría criterios audiológicos en las 4 frecuencias en el 81,6% de los casos que necesitaban un audífono luego de la cirugía²⁸. En estos pacientes, cuando fue necesario se pudo indicar un audífono de menor potencia, y esto fue considerado exitoso²⁵. En comparación con nuestra casuística, el 22% (14 pacientes) debió utilizar audífonos posteriores a la cirugía en una media de 3,9 años. Todos ellos presentaron luego de la intervención un BC y ABG ≤ 10.

En un estudio realizado por Ishai y cols., se indica que la pérdida auditiva neurosensorial promedio a largo plazo debida a la otosclerosis fue estadísticamente mayor que la observada solo por la edad en cada frecuencia. Aproximadamente un tercio de los pacientes con otosclerosis mostraron una progresión clínicamente significativa del componente neurosensorial de la pérdida auditiva, con un BC promedio superior a los cambios esperados relacionados con la edad, que oscilaron entre 10 y 15 dB para las frecuencias evaluadas en este subgrupo⁸. Los pacientes requirieron audífonos con un valor de PTA de VO promedio en el oído contralateral a la cirugía de 32,5 dB.

En series recientes, las complicaciones graves son infrecuentes, con hipoacusia neurosensorial profunda y grave de 0,2% y 3,2%, respectivamente, y una tasa de revisión del 4,5%.

El vértigo posoperatorio ocurre en el 18% (persistente en 6%), mientras que tinnitus (acúfeno) y alteración del gusto se presentan en 3,6% y 4,7%; complicaciones menos frecuentes, como paresia facial o fístula perilinfática, rondan el 1%.

En nuestra serie, la tasa de complicaciones fue del 9,52% (6 pacientes), incluyendo perforación timpánica residual, granuloma, extrusión protésica con reintervención, reagudización del acúfeno y un síndrome de Ramsay Hunt. No obstante, todos mantuvieron resultados audiológicos favorables.

Limitaciones

Este estudio presenta algunas limitaciones. Su diseño retrospectivo y descriptivo puede introducir sesgos inherentes a la revisión de historias clínicas y limitar el control sobre variables potencialmente confusoras. Asimismo, la inclusión exclusiva de pacientes seleccionados para cirugía puede generar sesgo de selección. Finalmente, la ausencia de un grupo comparador de pacientes más jóvenes impide establecer comparaciones directas entre grupos etarios, por lo que los resultados deben interpretarse en el contexto de una serie descriptiva.

CONCLUSIÓN

La cirugía estapedial en pacientes mayores de 65 años se asoció con una mejoría de los resultados audiológicos, evidenciada por el cierre del gap aéreo-óseo y la mejoría de la muesca de Carhart, incluyendo la frecuencia de 2000 Hz. Asimismo, la necesidad de audífonos en el seguimiento fue baja, ya que solo el 22% de los pacientes requirió amplificación posterior a la cirugía. Estos hallazgos respaldan a la cirugía estapedial como una opción terapéutica para pacientes mayores de 65 años con indicación quirúrgica.