Sinusitis odontógena: ¿por dónde empezar? La importancia del abordaje multidisciplinario

INTRODUCCIÓN

La sinusitis odontógena puede ser secundaria a una patología infecciosa dental adyacente o a lesiones iatrogénicas derivadas de procedimientos dentales. Suele representar entre el 25 y el 40% de todos los casos de sinusitis maxilar crónica y representa entre el 45 y el 75% de los casos de opacificación unilateral del seno maxilar en tomografía computarizada (TC)1 . Su diagnóstico puede ser difícil de establecer debido a la inespecificidad de los síntomas nasosinusales y a la escasa sintomatología dental.

Las posibles patologías dentales incluyen periodontitis apical (enfermedad endodóntica que surge de la necrosis pulpar), periodontitis marginal, comunicación o fístula oroantral (COA o FOA), o cuerpos extraños relacionados con tratamientos dentales dentro del seno maxilar.

Los otorrinolaringólogos deben confirmar la sinusitis mediante endoscopia nasal evaluando la presencia de pus en el meato medio, edema o pólipos, y mediante tomografía computarizada de macizo craneofacial. Los profesionales dentales deben confirmar la patología dental mediante exámenes e imágenes apropiadas como la radiografía panorámica².

Actualmente, existe una falta de consenso claro con respecto al manejo óptimo y el momento adecuado para la intervención quirúrgica en casos de sinusitis odontógena. La literatura muestra una variabilidad significativa en cuanto a las indicaciones, secuencia y tiempos de las intervenciones dentales y otorrinolaringológicas, lo que ha llevado a una práctica clínica heterogénea y, en ocasiones, subóptima. En la práctica clínica contemporánea, es fundamental identificar, comprender, abordar de manera adecuada la sinusitis odontogénica para lograr resultados óptimos en los pacientes.

El objetivo de este trabajo es proponer un enfoque centrado en la colaboración activa entre los Servicios de Otorrinolaringología y Maxilofacial, con el fin de garantizar una evaluación integral, una planificación terapéutica adecuada y una intervención oportuna. A continuación se presenta el algoritmo de acción desarrollado en un hospital privado de Buenos Aires, el cual estandariza el abordaje diagnóstico-terapéutico con el objetivo de optimizar los resultados clínicos y reducir el riesgo de recurrencia.

Objetivo: evaluar los resultados del tratamiento de sinusitis odontógena con un abordaje centrado en la colaboración activa entre los Servicios de Otorrinolaringología y Maxilofacial.

Materiales y métodos: estudio descriptivo retrospectivo de pacientes con sinusitis odontógena que recibieron abordaje multidisciplinario y cirugía combinada. Se obtuvieron variables demográficas (sexo y edad); la afectación sinusal (según escala tomográfica de Lund-Mackay), la causa odontológica, el tratamiento realizado (procedimiento odontológico y cirugía endoscópica nasal).

Para la descripción de los pacientes se utilizó estadística descriptiva. Las variables categóricas se informan como frecuencias relativas y/o porcentajes; mientras que las variables cuantitativas se expresan como media y desvío estándar, o mediana y rango intercuartílico (RIC), de acuerdo con la normalidad. Se utilizó STATA Versión 16®.

El protocolo del presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética institucional (CEPI#7717 PRIISA#18150) y fue conducido de acuerdo con los lineamientos asentados por la declaración modificada de Helsinki.

RESULTADOS

Veintiún (21) pacientes fueron sometidos a cirugía combinada para tratamiento odontológico y nasal. Once (11) eran mujeres y 10 hombres con una edad promedio de 55 años. En el 71% (15 pacientes), la causa odontológica fue infección a la altura de la pieza dentaria con proceso perirradicular. De estos, 3 pacientes presentaban comunicación oroantral evidente por tomografía. De los pacientes restantes, 3 presentaron quistes odontogénicos y 3 presentaron sinusopatía posterior a extracción dentaria con fístula oroantral posterior a extracción. El seno más frecuentemente afectado fue el izquierdo, con 12 pacientes con sinusitis maxilar derecha.

Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía combinada. A nivel sinusal se realizó cirugía endoscópica nasal (CENS) con antrostomía maxilar según ocupación evidenciada por tomografía computarizada. A nivel dentario, las piezas dentarias afectadas fueron removidas, al igual que los quistes odontogénicos. La comunicación o defecto posterior a la extracción intraquirúrgica fue cerrado con colgajo vestibular. En el caso de las fístulas oroantrales crónicas fueron cerradas con colgajos de doble capa (marginal + bola de Bichat o marginal + vestibular). Todas las cirugías se realizaron de forma ambulatoria y por el mismo equipo quirúrgico. Todos los pacientes presentaron resolución sintomática sin complicaciones (Tabla 1).

DISCUSIÓN

De acuerdo con su origen, la fuente dental puede deberse a: origen endodóntico, que incluye necrosis pulpar, inflamación periapical, fractura radicular y otras infecciones de origen endodóntico; origen periodontal, que comprende defectos periodontales asociados con reabsorción ósea alveolar grave; lesiones endoperiodontales, que corresponden a dientes afectados por una infección combinada de origen endodóntico y periodontal; y otros orígenes, que incluyen la presencia de una fístula oroantral o de cuerpos extraños desplazados al interior del seno maxilar durante una extracción dental u otras cirugías orales (Figs. 1, 2 y 3). La proximidad de las raíces de los dientes al piso del seno maxilar crea una relación anatómica delicada. La afección de estos puede alterar la membrana del seno, proporcionando una vía para que las bacterias, material extraño y mediadores inflamatorios invadan la cavidad del seno. Esta invasión desencadena inflamación de la mucosa, deterioro de la limpieza mucociliar y, si no se trata, una eventual propagación pansinusal. La colaboración con los colegas odontólogos es esencial; la radiografía panorámica y la tomografía computarizada pueden revelar sutiles patologías periapicales responsables de la sinusitis³.

La sinusitis odontógena tiende a pasar inadvertida o a ser mal diagnosticada. Algunos casos incluso se han encontrado asintomáticos en cuanto a síntomas dentales y sinusales. Turfe y cols. analizaron sinusopatías unilaterales donde el 44% informaba rinorrea fétida y el 87% presentaba material purulento en la región media del meato nasal⁴.Es obligatorio que los otorrinolaringólogos deriven a los pacientes que presenten opacificación unilateral del seno maxilar a especialistas dentales para una evaluación de posibles problemas dentales, incluso en los casos en los que no se detecten estas anomalías por tomografía³.

Además, la relevancia del tratamiento odontológico suele ser subestimada, y con frecuencia se recurre a la cirugía endoscópica nasal (CENS) cuando no se observa mejoría clínica con la antibioticoterapia. No obstante, es fundamental considerar que, si el origen de la sinusitis es una infección dental tratable (como caries profunda, absceso periapical o necrosis pulpar), el abordaje inicial debe incluir tratamiento odontológico específico en conjunto con manejo médico (antibióticos, medidas de higiene oral y tratamiento local). Diversos estudios han demostrado que una proporción significativa de estos casos puede resolverse sin necesidad de intervención quirúrgica sinusal. De los 33 pacientes incluidos en un estudio⁵, 22 (67%) fueron curados mediante tratamiento farmacológico y odontológico mientras que 11 pacientes (33%) necesitaron someterse a CENS tras el fracaso del tratamiento dental y médico para resolver la sinusitis.

Una de las causas más comunes es la infección endodóntica, que se origina por la necrosis pulpar con extensión a través de los conductos radiculares hacia los tejidos de soporte circundantes, lo que provoca periodontitis apical. Esta suele ser manejada más comúnmente a través de la terapia de conducto (endodoncia) resolviendo tanto la periodontitis como la sinusitis. La endodoncia permite conservar la dentición natural; sin embargo, la anatomía del sistema de conductos radiculares es compleja y requiere técnicas microquirúrgicas especializadas e instrumentación adecuada para optimizar el éxito técnico. Posteriormente, las restauraciones coronales deben garantizar un sellado eficaz para evitar filtraciones y recontaminación del espacio endodóntico. Sin embargo, existe mayor evidencia sobre el éxito de la extracción dental en el tratamiento de la sinusitis odontogénica ya que la enfermedad pulpar y periapical puede ser erradicada por completo mediante la remoción de la pieza dental⁶.

Se recomienda considerar la cirugía de forma más temprana en pacientes que presentan síntomas sinusales intensos con impacto significativo en la calidad de vida, extensión de la enfermedad más allá de los senos o riesgo de desarrollar complicaciones¹. Cuando la inflamación de la sinusitis maxilar se disemina, la infección puede extenderse desde el seno maxilar hacia los tejidos blandos faciales, periorbitarios, intraorbitarios e incluso hacia el seno cavernoso o la región intracraneal, lo que puede provocar celulitis facial, celulitis orbitaria, absceso orbitario y tromboflebitis del seno cavernoso o infección intracraneal³.

El hábito tabáquico y un puntaje elevado en la escala de Lund-Mackay podrían considerarse factores predictivos de una pobre respuesta a la antibioticoterapia, por lo que en estos pacientes podría estar indicada la CENS en una etapa más temprana del tratamiento⁷.

Particularmente en los casos de sinusitis relacionada con implantes dentales, se ha observado una mayor tasa de éxito con la CENS como tratamiento primario, en comparación con la extracción del implante. La extracción de implantes sanos osteointegrados no sería necesaria, a menos que exista periimplantitis o el implante presente movilidad¹. En los casos en que sea posible, la CENS debe realizarse con el objetivo de preservar el implante dental.

Es notable que, cuando se abordan tanto la patología dental como la sinusitis, puede esperarse una resolución del cuadro en el 90-100% de los casos con una mejoría sintomatológica sinusal temprana¹. Craig y cols. demostraron, en un estudio prospectivo con 37 pacientes, que aquellos que fueron sometidos a cirugía endoscópica nasosinusal presentaron una resolución significativamente más rápida de los síntomas de sinusitis y de los hallazgos endoscópicos, en un plazo de 7 a 12 días, en comparación con los pacientes tratados inicialmente con endodoncia o extracción dental, cuyo tiempo de resolución fue de 35 a 56 días.

No cabe duda de que tanto el tratamiento rinológico como el dental son necesarios, pero la secuencia y el momento ideal aún son controvertidos. Consideramos que la variante ideal para el tratamiento es realizar una cirugía combinada, es decir, la cirugía endoscópica funcional junto con el abordaje intraoral en un mismo tiempo quirúrgico. Varios estudios informan que una tasa de éxito mediante un abordaje combinado con CENS fue del 97%^2-8.

En nuestra experiencia, preferimos realizar el tratamiento combinado cuando no es factible tratar la patología dental de forma conservadora y cuando es necesario extraer la pieza dental o el implante responsable, con el consiguiente riesgo de generar una comunicación bucosinusal.

Cuando un odontólogo realiza la extracción de la pieza dental o implante en presencia de sinusitis activa, debe considerar la posibilidad de una comunicación bucosinusal y, cuando esta no es adecuadamente tratada, puede desarrollar una fístula oroantral. En estos casos, realizar un cierre inmediato con colgajo sin evaluar previamente el estado del complejo osteomeatal (COM) puede aumentar significativamente el riesgo de fallo en la cicatrización y de fístula. Es posible que la incidencia de fístula sea mayor cuando las extracciones se realizan en el contexto de una sinusitis aguda con presencia de pus drenando a través de la comunicación. Por lo tanto, podría argumentarse que realizar la CENS como tratamiento primario contribuiría a reducir el riesgo de comunicación y fístula oroantral al eliminar previamente la infección del seno maxilar. Como ha sido demostrado por otros autores, el cierre de la comunicación tiene una probabilidad significativamente mayor de éxito cuando se restablece la permeabilidad del COM⁸. Otro motivo por el cual sería prudente plantear las intervenciones en un mismo tiempo quirúrgico (CENS, extracción dental y cierre de comunicación).

El cierre de la comunicación oroantral suele realizarse mediante un procedimiento quirúrgico, según el tamaño y puede lograrse utilizando diferentes métodos⁹. Suturar la encía circundante podría ser un medio eficaz para el cierre en caso de una fístula que mida menos de 5 mm, mientras que se recomienda un procedimiento con colgajo si la abertura del trayecto fistuloso es mayor de 5 mm.

Los procedimientos de colgajo local más ampliamente utilizados incluyen el colgajo bucal, el de grasa bucal (bola de Bichat) o el rotacional palatino¹⁰.

El colgajo bucal consiste en el diseño de un colgajo mucoperióstico trapezoidal de base amplia y su colocación y sutura sobre el defecto. Es sencillo de ejecutar y la literatura ha informado una alta tasa de supervivencia asociada a esta técnica. El colgajo de bola de Bichat se realiza mediante una incisión vestibular seguida de una disección roma y una tracción suave de la grasa hacia el sitio receptor. Sus ventajas incluyen la posibilidad de cierre en doble capa y una cobertura completa por la mucosa oral. El rico suministro sanguíneo permite que la grasa expuesta se epitelice por sí sola. Finalmente, el colgajo ^{palatino presenta un mayor grosor, lo que lo hace menos susceptible de} desgarrarse; sin embargo, su manipulación representa un desafío debido a su rigidez y suele asociarse con un mayor dolor posoperatorio¹⁰ (Fig. 4).

Acorde con lo descrito, se extiende el siguiente algoritmo de manejo (Fig. 5).

Consideramos que la colaboración estrecha entre especialistas es fundamental ya que la integración de conocimientos especializados en ambas áreas es necesaria para alcanzar resultados óptimos. Cuando está indicada la intervención quirúrgica en ambos campos, la cirugía combinada simultánea representa una estrategia directa, fiable y curativa, con baja morbilidad, baja incidencia de complicaciones y recuperación generalmente rápida. Este enfoque evita la prolongación de múltiples tratamientos conservadores fallidos y facilita reconstrucciones dentales sin complicaciones.

Se pueden esperar altas tasas de éxito cuando se tratan tanto las patologías dentales como las sinusales; sin embargo, los tratamientos instaurados y el orden en que se realicen los procedimientos pueden variar según el tipo de patología dental y la carga sintomática nasosinusal.

CONCLUSIONES

Nuestro estudio resalta la importancia de un abordaje multidisciplinario entre otorrinolaringólogos y especialistas odontológicos en el manejo de la sinusitis odontogénica, enfatizando la alta tasa de éxito, fiabilidad y predictibilidad de la cirugía combinada en un solo tiempo.